宋元 賁慧

【摘 要】 從實(shí)踐看，許多醫(yī)院集團(tuán)是有其“形”無(wú)其“神”，在財(cái)務(wù)方面通常是分散的和粗放的。整合醫(yī)院集團(tuán)的資源，需要在業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)等方面實(shí)現(xiàn)從分散向集中轉(zhuǎn)型，并采取全口徑集中模型。就財(cái)務(wù)而言，全口徑集中的內(nèi)容至少包括十個(gè)方面。建立全口徑集中的財(cái)務(wù)模式，需要在改進(jìn)醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、對(duì)分院的評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制、綜合信息系統(tǒng)等方面創(chuàng)造條件。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院集團(tuán)； 全功能； 財(cái)務(wù)集中

一、醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

1996年底，當(dāng)南京鼓樓醫(yī)院與處在同城的口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院協(xié)作成立南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)時(shí)，醫(yī)院集團(tuán)化時(shí)代拉開了序幕。在經(jīng)歷了十多年的集團(tuán)化風(fēng)潮后，如今很多公立醫(yī)院都已“試水”集團(tuán)化運(yùn)作。

集團(tuán)化運(yùn)作的優(yōu)勢(shì)是明顯的。集團(tuán)化有利于整合醫(yī)療資源與財(cái)務(wù)資源，優(yōu)化資源配置，并通過(guò)“以強(qiáng)帶弱”提升整體醫(yī)療水平，產(chǎn)生“1+1>2”的效果，這在醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)患矛盾突出的情況下更顯必要和緊迫。但是，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要集團(tuán)化的醫(yī)院敢于創(chuàng)新內(nèi)部管理模式，在人力資源管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理等各個(gè)領(lǐng)域敢于突破傳統(tǒng)習(xí)慣和模式的束縛，實(shí)現(xiàn)全功能或全口徑的集中管理。否則，資源的整合和優(yōu)化配置只能是一句空話。

但從現(xiàn)實(shí)情況看，很多集團(tuán)化運(yùn)作的醫(yī)院可謂是“集而不團(tuán)”，有其“形”無(wú)其“神”。就財(cái)務(wù)管理而言，“神”就是醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部的核心醫(yī)院（總院）借助信息化平臺(tái)和有效的管控體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部的財(cái)務(wù)資源整合和一體化運(yùn)作，產(chǎn)生“1+1>2”的效果。說(shuō)缺“神”，是因?yàn)槠駷橹?，很多集團(tuán)化公立醫(yī)院對(duì)分院的財(cái)務(wù)管理僅僅停留在人員委派和審批權(quán)部分集中方面，類似松散聯(lián)合體，尚未建立起以一體化的財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)或管理信息系統(tǒng)（ERP）為平臺(tái)，覆蓋總院和分院會(huì)計(jì)核算及資金運(yùn)行的集中型管理體系，從而也未真正借助集團(tuán)化運(yùn)作建立起財(cái)務(wù)資源整合的機(jī)制。

很多公立醫(yī)院集團(tuán)的財(cái)務(wù)管理是“粗放型”的。由于沒(méi)有建立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管控模式，公立醫(yī)院集團(tuán)總院與各分院的收入水平與費(fèi)用支出的關(guān)聯(lián)度不大，財(cái)務(wù)核算與成本管控程度有限，使公立醫(yī)院集團(tuán)仍然對(duì)政府存在較深程度的依附關(guān)系，其競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較低。公立醫(yī)院集團(tuán)普遍存在著沒(méi)有理順核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的關(guān)系，集團(tuán)內(nèi)部工作責(zé)權(quán)利不明等問(wèn)題，難以形成真正的規(guī)模效應(yīng)，實(shí)際運(yùn)作存在很多困難。業(yè)界很多人指出，醫(yī)院集團(tuán)是自發(fā)組成的，而自發(fā)組合的醫(yī)院集團(tuán)由于并未變動(dòng)其原有組織體系和運(yùn)作機(jī)制，沒(méi)有觸及醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，長(zhǎng)期往往流于形式。

至少有三個(gè)因素制約著醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部管控模式的再造：一是公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)屬性。公立醫(yī)院的所有權(quán)歸屬于國(guó)家，但卻沒(méi)有類似國(guó)資委的具體機(jī)構(gòu)代表和行使公有產(chǎn)權(quán)，在形式上的“政資不分、政院不分”的體制下，院長(zhǎng)實(shí)際上擁有對(duì)醫(yī)院及其財(cái)產(chǎn)的管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)和資產(chǎn)處置權(quán)，并且權(quán)利制衡機(jī)制嚴(yán)重缺乏。二是醫(yī)院的定性和定位。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院被定性為事業(yè)單位，定位為非營(yíng)利組織，這種定性和定位不能說(shuō)是錯(cuò)的，但卻制約著醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)的創(chuàng)新與進(jìn)步，因?yàn)樵诤芏嗳说挠^念中，非營(yíng)利組織的內(nèi)部管理特別是財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)工作就應(yīng)當(dāng)是簡(jiǎn)單化的、粗放性的。三是醫(yī)院主管人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)。醫(yī)院負(fù)責(zé)人和領(lǐng)導(dǎo)班子的整體學(xué)歷水平通常是高的，但以醫(yī)學(xué)專業(yè)為主，管理學(xué)知識(shí)欠缺。醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人或財(cái)務(wù)主管的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)也很難與公司企業(yè)比較。長(zhǎng)期受“預(yù)算會(huì)計(jì)”與經(jīng)費(fèi)型財(cái)務(wù)模式的影響，醫(yī)院財(cái)務(wù)主管對(duì)現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理理論及實(shí)務(wù)的熟悉和應(yīng)用能力方面遠(yuǎn)不及公司企業(yè)的財(cái)務(wù)主管。

二、全功能集中型財(cái)務(wù)運(yùn)作與管理模式的基本框架

說(shuō)到集中運(yùn)作與集中管理，企業(yè)界的人士通常與“六統(tǒng)一”（人財(cái)物供產(chǎn)銷）聯(lián)系在一起。實(shí)際上，就公司企業(yè)而言，集中已不局限在這六個(gè)方面，全功能或全口徑集中的概念逐漸流行并在企業(yè)集團(tuán)中普及。醫(yī)院及醫(yī)院集團(tuán)雖在性質(zhì)和功能及集團(tuán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)上有別于公司企業(yè)，但在內(nèi)部管理模式和運(yùn)作方式上不應(yīng)設(shè)置鴻溝，很多在公司企業(yè)應(yīng)用的管理模式和運(yùn)作方式同樣適用于醫(yī)院及醫(yī)院集團(tuán)。對(duì)于醫(yī)院集團(tuán)的財(cái)務(wù)集中運(yùn)作和管理，也不能局限在人員委派、審批權(quán)集中等方面，應(yīng)從全功能或全口徑的視角研究并設(shè)計(jì)醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部財(cái)務(wù)集中運(yùn)作和管理模式。

一般地分析，醫(yī)院的內(nèi)部活動(dòng)應(yīng)該包括四大類，即人力資源活動(dòng)、業(yè)務(wù)活動(dòng)（包括醫(yī)療業(yè)務(wù)與非醫(yī)療業(yè)務(wù)）、財(cái)務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)。相對(duì)應(yīng)的，醫(yī)院集團(tuán)的內(nèi)部全功能集中運(yùn)作和管理體系也是由四大分支系統(tǒng)組成，即人力資源集中系統(tǒng)、業(yè)務(wù)集中系統(tǒng)、財(cái)務(wù)集中系統(tǒng)和管控工具的集中系統(tǒng)，其中管控工具系統(tǒng)涉及戰(zhàn)略、預(yù)算、數(shù)據(jù)、業(yè)績(jī)考評(píng)、合同、運(yùn)營(yíng)分析、制度或流程、文化等等。

就財(cái)務(wù)工作而言，全功能集中型運(yùn)作和管理模式主要涉及以下方面：（1）人員集中。財(cái)會(huì)人員集中到總院，分院配置少量的會(huì)計(jì)人員，負(fù)責(zé)原始數(shù)據(jù)的審查和錄入及日常零星開支的辦理；或者分院財(cái)會(huì)人員由總院統(tǒng)一委派。（2）核算集中。由總院財(cái)務(wù)部門集中后分賬核算、分戶報(bào)告。（3）資金集中。在對(duì)分院銀行賬戶清理的基礎(chǔ)上，取消分院在銀行開戶，由總院設(shè)立資金結(jié)算中心，統(tǒng)一在銀行開設(shè)賬戶（集中資金存量），統(tǒng)一資金收支（集中資金流量），實(shí)行收支兩條線管理或“差額收支兩條線”，對(duì)分院實(shí)行核定收支、以收定支、超收上繳以及差額補(bǔ)助等管理方式。（4）權(quán)限集中。將重要財(cái)務(wù)事項(xiàng)、大額資金支付的審批權(quán)集中到總院，分院的財(cái)務(wù)審批權(quán)集中在小額零星的財(cái)務(wù)支付范圍。（5）投融資集中。由總院統(tǒng)一對(duì)外融資或投資，統(tǒng)一對(duì)外擔(dān)保和對(duì)外接受擔(dān)保，分院不再對(duì)外投融資。（6）預(yù)算統(tǒng)一。由總院統(tǒng)一編制和上報(bào)經(jīng)費(fèi)預(yù)算及財(cái)務(wù)預(yù)算，必要時(shí)可以實(shí)行垂直式預(yù)算，預(yù)算指標(biāo)采取“自上而下”分解下達(dá)。（7）分析集中。由總院財(cái)務(wù)部門集中進(jìn)行綜合的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)分析，編制分析報(bào)告，提出改進(jìn)集團(tuán)財(cái)務(wù)與運(yùn)營(yíng)工作的建議。（8）制度集中。集團(tuán)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理流程和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，并且統(tǒng)一的流程和標(biāo)準(zhǔn)由總院集中制定或統(tǒng)一規(guī)定。（9）審計(jì)集中。總院設(shè)置內(nèi)部審計(jì)部門，集中實(shí)施內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)與管理審計(jì)職能，并對(duì)集團(tuán)及分院內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（10）信息系統(tǒng)集中。集團(tuán)建立一體化、網(wǎng)絡(luò)化的財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)部信息資源共享。

全口徑集中模式的顯著特點(diǎn)：一是能夠借助綜合性信息系統(tǒng)平臺(tái)有效地將財(cái)務(wù)集中與業(yè)務(wù)集中相結(jié)合，將物流集中、資金流集中和信息流集中相整合，使集中的范圍能夠做到醫(yī)院財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)全覆蓋，而不再局限于醫(yī)院某種功能的局部性集中管理；二是就集中的方式來(lái)說(shuō)，不再局限于目前的“分散運(yùn)作、集中管理”模式，而是將“分散運(yùn)作、集中管理”與“集中運(yùn)作、集中管理”相結(jié)合。比如物資采購(gòu)，可以選擇“集中運(yùn)作、集中管理”的模式，由醫(yī)院集團(tuán)總部統(tǒng)一采購(gòu)和配送、集中管理。具體采取何種集中方式，應(yīng)視醫(yī)院集團(tuán)及其分院的具體情況、財(cái)務(wù)或業(yè)務(wù)的具體內(nèi)容而定。

理想的醫(yī)院集團(tuán)集中型運(yùn)作和管理模式至少包括集中業(yè)務(wù)、集中財(cái)務(wù)、集中人力資源和集中管理工具四大分支體系，其中集中財(cái)務(wù)模式的內(nèi)容至少包括以上十個(gè)方面。實(shí)踐中，醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部財(cái)務(wù)的集中程度和集中方式，還要根據(jù)自身的情況而定。

三、醫(yī)院集團(tuán)從分散財(cái)務(wù)向集中財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)變的條件

醫(yī)院集團(tuán)建立全功能或全口徑集中型財(cái)務(wù)運(yùn)作和管理模式，實(shí)現(xiàn)從分散財(cái)務(wù)向集中財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型，需要?jiǎng)?chuàng)造一系列的條件。

（一）轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化對(duì)相關(guān)人員的財(cái)務(wù)管理知識(shí)培訓(xùn)

多年來(lái)，社會(huì)各界的普遍看法是：醫(yī)院是非營(yíng)利組織，其財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)工作簡(jiǎn)單。而實(shí)際上，現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中的醫(yī)院、高校等所謂的“非營(yíng)利組織”，其資金流結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)不是教科書中所描述的那樣簡(jiǎn)單，甚至復(fù)雜于公司企業(yè)的資金流結(jié)構(gòu)。應(yīng)對(duì)和提升相對(duì)醫(yī)院集團(tuán)的財(cái)務(wù)管理，靠傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)教科書的知識(shí)是不夠的，需要根據(jù)現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)院深化改革的需要，對(duì)醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)代管理、財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)等方面的知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子不要以為財(cái)會(huì)知識(shí)的學(xué)習(xí)是財(cái)務(wù)部門和專業(yè)財(cái)會(huì)人員的事，作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，更應(yīng)該解決財(cái)會(huì)知識(shí)的缺位問(wèn)題。

（二）改進(jìn)、完善醫(yī)院集團(tuán)的治理結(jié)構(gòu)

目前，醫(yī)院治理的基本模式是院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，其弊端好比20世紀(jì)80年代在企業(yè)實(shí)行的廠長(zhǎng)經(jīng)理負(fù)責(zé)制，缺乏約束與制衡機(jī)制。從各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)看，改進(jìn)和完善醫(yī)院集團(tuán)治理結(jié)構(gòu)，需要借鑒公司（尤其是國(guó)有獨(dú)資公司）治理模式改造的經(jīng)驗(yàn)，建立董事會(huì)制度和監(jiān)事會(huì)制度，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，并通過(guò)董事會(huì)、醫(yī)院管理層與監(jiān)事會(huì)的有效分離，強(qiáng)化醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部的權(quán)利制衡機(jī)制。公立醫(yī)院集團(tuán)董事會(huì)的設(shè)置，可以借鑒國(guó)有獨(dú)資公司董事會(huì)的設(shè)置模式，并可實(shí)行外派董事制度。

（三）完善分院評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)院財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的全口徑集中運(yùn)作或集中管理，勢(shì)必會(huì)大大弱化分院的財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)權(quán)限。與現(xiàn)有分散運(yùn)作和管理的體制比較，會(huì)對(duì)分院的利益（特別是不合規(guī)利益）產(chǎn)生直接的影響，從而有可能會(huì)遇到一些分院的抵觸或消極態(tài)度。這就需要集團(tuán)總部根據(jù)集中后分院的職能，兼顧公立性醫(yī)院的公益性特征，改進(jìn)和完善對(duì)分院的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)體系和薪酬激勵(lì)機(jī)制。綜合業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的平衡計(jì)分卡模式可以嘗試應(yīng)用到醫(yī)院集團(tuán)的內(nèi)部考評(píng)。

（四）推進(jìn)財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)建設(shè)

財(cái)務(wù)集中運(yùn)作和管理的前提條件是一體化、網(wǎng)絡(luò)化的共享財(cái)務(wù)信息化平臺(tái)。借助這個(gè)平臺(tái)，會(huì)計(jì)統(tǒng)一核算，資金統(tǒng)一運(yùn)作，信息實(shí)時(shí)傳遞與共享。借助財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)，總院對(duì)分院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、信息直接采集，對(duì)分院資金收支實(shí)時(shí)監(jiān)控，既避免會(huì)計(jì)信息失真、會(huì)計(jì)監(jiān)控不力，又能達(dá)到對(duì)各分院財(cái)務(wù)核算集中監(jiān)控的目的。有條件的大中型醫(yī)院及醫(yī)院集團(tuán)，應(yīng)借鑒公司企業(yè)的做法，推進(jìn)ERP（Enterprise Resource Planning，企業(yè)資源計(jì)劃系統(tǒng)）建設(shè)，為醫(yī)院集團(tuán)決策層及員工提供更好的決策運(yùn)行和日常管理運(yùn)作的信息化系統(tǒng)平臺(tái)。

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