李鵬飛　楊季國(guó)

[摘要] 哮喘是兒童時(shí)期常見的呼吸道慢性疾病之一，其臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)。近年來發(fā)病顯著增加，引起世界各國(guó)的關(guān)注。中醫(yī)中藥在防治小兒哮喘方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，探討兒童哮喘緩解期的防治方法，以達(dá)到對(duì)哮喘的控制。本文主要介紹楊季國(guó)教授治療小兒哮喘緩解期的經(jīng)驗(yàn)，從楊教授對(duì)哮喘反復(fù)發(fā)作的病因、臨床用藥治療及自創(chuàng)“平喘Ⅰ號(hào)”的臨床經(jīng)驗(yàn)方面加以了解，尤以“平喘Ⅰ號(hào)”療效顯著，在小兒哮喘的防治方面取得了不錯(cuò)的成果，為進(jìn)一步開展支氣管哮喘研究提供參考依據(jù)。中醫(yī)治療哮喘著眼于整體觀念，重視發(fā)揮人體的潛能，采用中藥內(nèi)服，扶正固本，從而使患兒逐漸擺脫哮喘的發(fā)作，為探索更新更有效的根治小兒哮喘的方法奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 小兒；哮喘緩解期；治療經(jīng)驗(yàn)；楊季國(guó)

[中圖分類號(hào)] R272[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）31-0111-02

楊季國(guó)為浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)浙江省兒科分會(huì)副主任委員，碩士生導(dǎo)師，從事兒科醫(yī)、教、研30余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、醫(yī)術(shù)精湛，尤善治療小兒肺系疾病。

小兒支氣管哮喘是兒童時(shí)期常見病、多發(fā)病，因反復(fù)發(fā)作難以根治，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和身心健康。隨著對(duì)哮喘病機(jī)的不斷深入研究，認(rèn)識(shí)到緩解期患兒氣道高反應(yīng)性仍然存在，氣道的慢性炎癥持續(xù)，這是哮喘反復(fù)發(fā)作的基本原因。因此，哮喘緩解期如何預(yù)防發(fā)作是最關(guān)鍵的治療環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥治療哮喘的歷史淵源流長(zhǎng)，在哮喘的防治方面有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。楊教授多年來治療小兒支氣管哮喘，對(duì)預(yù)防哮喘緩解期的發(fā)作有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。茲簡(jiǎn)介于下。

1 對(duì)哮喘反復(fù)發(fā)作病因的認(rèn)識(shí)

哮喘的發(fā)生公認(rèn)的觀點(diǎn)是內(nèi)外因相互作用的結(jié)果，它以臟腑虧虛、痰瘀蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，外邪誘發(fā)所致的本虛標(biāo)實(shí)之證。楊師認(rèn)為哮喘的發(fā)生主要是體內(nèi)有伏痰，這種體質(zhì)的小兒與哮喘的發(fā)生有密切關(guān)系[1]，外邪觸動(dòng)伏痰，即痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，使氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性加劇而哮喘反復(fù)發(fā)作。李中梓《證治匯補(bǔ)卷五》“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉阻氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘?！倍档闹饕蚴欠纹⒛I功能不足?！疤碉嬃舴?，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)”，在哮喘的整個(gè)時(shí)期，“痰”始終是疾病的一個(gè)重要因素，貫穿于疾病的始終。同時(shí)楊師認(rèn)為伏痰并非孤立存在，它與氣滯血瘀往往互為因果，并形成惡性循環(huán)，久病入絡(luò)，氣血失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻使其夙根難去，形成哮喘反復(fù)發(fā)作，虛實(shí)并存。

2 對(duì)哮喘反復(fù)發(fā)作的治療

2.1 以脾論治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“喘有夙根”，這個(gè)夙根就是伏痰。《醫(yī)方集解》曰“痰之生由于脾氣不足，不能致精于肺，而痰以成者也”。痰之生成雖有諸多原因，但根源在于脾胃[2]。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，腎氣在不斷充實(shí)，應(yīng)側(cè)重健脾助運(yùn)以消除痰濁內(nèi)生的根源，且脾統(tǒng)四臟[3]。楊師認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，為臟腑之本，氣機(jī)升降之樞紐，小兒的生理特點(diǎn)就是“脾常不足”，脾虛可以引起臟腑虧虛，易感外邪，故脾虛是小兒哮喘發(fā)病的關(guān)鍵。在哮喘緩解期，從脾論治是防治小兒哮喘發(fā)作的重要理論。楊師臨床常以六君子湯為基礎(chǔ)方加減，對(duì)哮喘緩解期脾常不足常常得到很好的效果。蔡潤(rùn)清等[4]在治療哮喘緩解期80例臨床觀察中，以“六君子湯”為基礎(chǔ)方隨證加減組方，總有效率為81.2%。方中以黨參、南北沙參、白術(shù)、茯苓、甘草等益氣健脾，加以陳皮、竹瀝半夏加強(qiáng)祛痰的作用，從而防治哮喘的復(fù)發(fā)。

2.2 脾肺同治

脾為后天之本，脾虛水濕運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，健脾則中氣充足，化生有源，輸布精微以養(yǎng)肺氣。肺為諸氣之源、一身之氣之樞紐，肺氣虛則不足以息，補(bǔ)益肺氣則肺氣充盛，不致有宿痰留戀于肺。楊師認(rèn)為脾肺氣虛是哮喘緩解期最多見的證型，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾益肺是兒童哮喘長(zhǎng)期控制的關(guān)鍵。臨床以玉屏風(fēng)合四君子湯加減運(yùn)用，以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)補(bǔ)益肺氣，兼祛內(nèi)戀之風(fēng)邪，配浮海石祛頑固之痰，地龍、僵蠶祛風(fēng)脫敏，以黨參、茯苓、甘草、竹瀝半夏健脾益胃以生肺氣，體現(xiàn)培土生金之意。但對(duì)于肺陰虛的患兒不可妄用補(bǔ)氣之藥，否則氣有余便是火，從而引起新的變證。

2.3 以肝論治

《醫(yī)學(xué)入門》：“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引鼻息張氣喘，呼吸急促而無痰聲者。”人身之氣，雖然其主在肺，其根在腎，但其調(diào)在肝，氣之有調(diào)有主，有納有出，有升有降，方可不郁使臟腑功能得以正常發(fā)揮。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)是機(jī)體在應(yīng)激反應(yīng)中出現(xiàn)的重要變化，并由此導(dǎo)致的一系列其它病理改變[5]。肝是應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)中心，應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成損傷或損傷的程度主要取決于肝的功能正常與否[6]。《靈樞·本神》“肝悲哀動(dòng)中則傷魂”。楊師認(rèn)為哮喘發(fā)病痰為主因，而痰的產(chǎn)生又責(zé)以肺不布津，脾不運(yùn)濕，腎失蒸化，脾肺腎運(yùn)化水濕津液均有賴于肝之疏泄功能。若肝氣失于調(diào)達(dá)，氣滯日久，血行不暢而致瘀，淤血阻肺，日久耗氣，導(dǎo)致肺氣不足。因此楊師認(rèn)為哮喘從肝論治，其根本在于調(diào)氣機(jī)，助宣降，從而達(dá)到控制哮喘發(fā)作的目的。故在臨床辨證中運(yùn)用清肝、疏肝、養(yǎng)肝之法，以柴胡疏肝解郁，枳殼下氣破結(jié)，陳皮、竹瀝半夏、郁金理氣寬胸，并常在處方中加以地龍、僵蠶等蟲類藥物，取其走肝經(jīng)平肝木入絡(luò)搜風(fēng)，從而緩解筋脈拘急，對(duì)反復(fù)發(fā)作的哮喘有很好的療效。

2.4 從脾肺腎三臟論治

《柳選四家醫(yī)案 環(huán)溪草堂醫(yī)案》：“哮喘氣急，原在寒入肺腧，痰凝胃絡(luò)而引起，久發(fā)不已，肺虛必及腎，胃虛必累于脾。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰戀不化，氣機(jī)阻滯，一觸風(fēng)寒，喘即舉發(fā)。治之之法，在上治肺胃，在下治肝腎，發(fā)時(shí)治上，平時(shí)治下。……除根，必須經(jīng)年累月，服藥不斷?！睆亩f明緩解期應(yīng)注重肺脾腎的治療。腎精是機(jī)體生命活動(dòng)之本，腎主納氣功能實(shí)際上就是腎精在呼吸運(yùn)動(dòng)中的具體體現(xiàn)，肺的呼吸正常必有賴于腎的攝取。并且長(zhǎng)期治療，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。楊師認(rèn)為緩解期治療應(yīng)扶正與祛邪結(jié)合，調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟，恢復(fù)機(jī)體抗邪能力。臨床上常在補(bǔ)益脾肺之氣基礎(chǔ)上加以補(bǔ)腎納氣之藥，以玉屏風(fēng)和四君子湯加以熟地、山茱萸、山藥、桃仁、枸杞子、當(dāng)歸、川芎等藥，本方實(shí)為八珍湯加減，以后天補(bǔ)先天，實(shí)則是健脾胃、補(bǔ)氣血、充腎精，且黃芪、當(dāng)歸、四君、四物在現(xiàn)代藥理研究中發(fā)現(xiàn)其具有調(diào)節(jié)免疫的功能，因此常常收到滿意的效果。

2.5 從瘀治

哮喘是個(gè)頑疾，由于哮喘的病程往往較長(zhǎng)，久則入絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀。上海醫(yī)科大學(xué)附屬兒科醫(yī)院[7]觀察發(fā)現(xiàn)哮喘的患者均有不同程度的微循環(huán)障礙和血流瘀滯現(xiàn)象，因而在哮喘的治療中楊師常在基礎(chǔ)方中加入丹參、紅花等一兩味活血化瘀藥，從而將治氣、治痰與治瘀結(jié)合起來以期祛除哮喘之夙根以達(dá)哮喘控制的目的。

3 楊師對(duì)哮喘經(jīng)驗(yàn)方“平喘I號(hào)”的應(yīng)用

平喘Ⅰ號(hào)是楊師通過多年臨床觀察和治療，總結(jié)出的一個(gè)對(duì)治療小兒哮喘具有顯著療效的經(jīng)驗(yàn)方。平喘Ⅰ號(hào)通過改善肺組織炎癥的病理傷害[8]，減輕肺組織炎癥反應(yīng)，降低哮喘小鼠體內(nèi)炎性細(xì)胞，尤其是嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，降低白介素-4的分泌[9]?？稍谝欢ǔ潭壬暇徑鈿獾栏叻磻?yīng)性和氣道反應(yīng)性炎癥，進(jìn)而抑制哮喘反復(fù)發(fā)作，對(duì)哮喘緩解期的急性發(fā)作和緩解期的調(diào)理都有非常好的療效。哮喘患兒在使用該方后可明顯減少發(fā)作頻率，改善呼吸功能，增強(qiáng)體質(zhì)。方有旋復(fù)花、代赭石、葶藶子、白芥子、蘇子、炒黃芩、竹瀝半夏、地龍、杠板歸等中藥組成。方中旋復(fù)花、代赭石肅肺降逆平喘，黃芩、半夏辛開苦絳、清肺化痰，地龍、杠板歸宣肺解痙、化痰平喘，白芥子功在利氣豁痰，蘇子降氣化痰，葶藶子泄肺行水消痰。該方以治痰為第一要?jiǎng)?wù)，兼顧風(fēng)氣痰熱等，以達(dá)到清肺化痰、降逆平喘之功。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥對(duì)哮喘的研究歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)哮喘緩解期的治療顯著，并且價(jià)格低廉無毒副作用，與西藥比較有明顯的優(yōu)勢(shì)。我們應(yīng)從中醫(yī)的整體觀念和辨證論治入手，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果上，對(duì)前輩的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，利用中醫(yī)的獨(dú)特魅力對(duì)哮喘從根本上加以控制，從而減輕患兒的痛苦，讓他們有一個(gè)健康的身體迎接未來的挑戰(zhàn)。

附 典型病例（楊師用平喘Ⅰ號(hào)治療的典型醫(yī)案）

辛某，男，12歲。主訴：間斷咳喘2年，加重3 d?；純?年前感冒后出現(xiàn)咳痰，喘促，呼吸困難，經(jīng)治療緩解（用藥不詳）。后反復(fù)發(fā)作，平時(shí)素有感冒，咳嗽。3 d前復(fù)因感冒出現(xiàn)咳嗽有痰，喘息，不發(fā)熱，無胸痛，無惡心嘔吐。就診時(shí)雙肺可聞及較多的干鳴及喘鳴，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。診斷為支氣管哮喘，辨證為痰熱阻肺，治以宣肺清熱，化痰平喘。楊師以平喘I號(hào)加減：旋復(fù)花10 g（包煎），代赭石20 g（入煎），杏仁10 g，炒黃芩10 g，竹瀝半夏9 g，杠板歸10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，前胡10 g，蘇子10 g，白芥子10 g，葶藶子10 g（包煎），炙甘草9 g，紅棗20 g。7劑，水煎服。

二診：服藥7劑后，患兒咳喘較前明顯減輕，聽診雙肺干鳴及喘鳴叫之前明顯減少，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)，繼服7劑。諸癥悉平。因患兒平素有感冒、咳嗽，楊師又以脾肺氣虛夾痰為證繼續(xù)調(diào)理3個(gè)月。1年后隨訪，未再發(fā)哮喘，臨床效果滿意。

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（收稿日期：2012-07-11）