付超 寇斌 魏星

摘要： 醫(yī)療保險管理信息化是醫(yī)院信息化的重要組成部分。文章簡要介紹了醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)的應用，著重介紹了住院醫(yī)生站對醫(yī)保費用分割的處理技術(shù)，以及對醫(yī)保信息化建設所發(fā)揮的重要作用。

關鍵詞： 住院醫(yī)生站； 醫(yī)保信息化； 管理； 信息技術(shù)

中圖分類號：TP399文獻標識碼：A 文章編號：1006-8228（2012）04-68-02

Application of in-patient doctor workstation to medical insurance informatization

Fu Chao, Kou Bin, Wei Xing

（Tianjin 4th Center Hospital， Tianjin 300000， China）

Abstract： With development of information technology, the demands of medical care level grow constantly. Medical insurance informatization is a significant part of hospital informatization. The authors introduce briefly in this paper medical insurance informatization system, focusing on the technology of in-patient doctor workstation on dividing the medical insurance charges and its vital contribution.

Key words： in-patient doctor workstation； medical insurance informatization； management； information technology

0 引言

醫(yī)療保險管理信息化[1]是指通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。隨著我國惠民醫(yī)療保險政策和醫(yī)療保險體制的日益完善，醫(yī)療保險種類不斷豐富，參保人員的數(shù)量增多，對醫(yī)保償付的速度與質(zhì)量的要求越來越高，要做到實時、準確的償付，對醫(yī)療保險管理信息化提出了更高的要求。當前，不少醫(yī)院在醫(yī)療保險信息管理建設方面還存在諸多不足, 需要進一步改善[2]；同時, 有些醫(yī)院還缺乏對醫(yī)保相關信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析, 不能為醫(yī)院醫(yī)保管理工作提供有力的決策支持。因此，加大醫(yī)保信息化建設投入，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)顯得極為重要[3]。

1 醫(yī)保信息系統(tǒng)

醫(yī)保信息系統(tǒng)的設計目標是指醫(yī)院通過配備醫(yī)保專用前置服務器，通過局域網(wǎng)，使得醫(yī)保中心與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心的實時交易；在醫(yī)保信息系統(tǒng)進行實時信息傳送和費用結(jié)算的基礎上，通過對參保人員就醫(yī)費用的審計，對醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的不合理行為進行審核監(jiān)督，促使醫(yī)院對醫(yī)保病人的管理漸漸深入到各個醫(yī)療環(huán)節(jié)。

醫(yī)保信息系統(tǒng)中各子系統(tǒng)的功能與流程如下。

1.1 門診掛號收費系統(tǒng)

首先驗證病人醫(yī)保身份的有效性，實時上傳掛號或門診診療項目，根據(jù)病人卡號檢索病人未結(jié)賬就診信息、費用分類合計、計算分類費用并打印發(fā)票，結(jié)算成功后打印收費票據(jù)和結(jié)算清單[4]。

1.2 住院收費系統(tǒng)

醫(yī)院住院登記模塊負責醫(yī)保病人醫(yī)保手冊、身份證、姓名、年齡、身份、在職與退休、住院次數(shù)、費別等數(shù)據(jù)的錄入。這些數(shù)據(jù)與費用結(jié)算的分割直接有關，錄入錯誤勢必導致費用分割錯誤, 造成費用結(jié)算時出現(xiàn)困難和問題[5]。醫(yī)保病人出院結(jié)算的流程的流程是，醫(yī)保工作人員將出院病人住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用加以劃分，結(jié)果上傳到醫(yī)保中心進行結(jié)算，結(jié)算成功后打印收費票據(jù)和結(jié)算清單。

1.3 住院醫(yī)保管理系統(tǒng)

住院醫(yī)保的管理流程是：首先填寫住院病人醫(yī)保資格確認書，上傳到醫(yī)保中心進行審核，完成后生成醫(yī)保資格確認書，則病人可以享受醫(yī)保病人的待遇。在醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)后，醫(yī)保人員通過住院醫(yī)保管理系統(tǒng)對病人住院期間所發(fā)生的所有醫(yī)療費用進行劃分，生成醫(yī)保代碼，是醫(yī)保代碼的所有費用是由醫(yī)保中心支付的，最后將劃分好的費用上傳到醫(yī)保中心審核。因此，醫(yī)保費用分割這個功能關系著住院病人的切身利益，是整個醫(yī)保信息系統(tǒng)中最重要的環(huán)節(jié)。

在傳統(tǒng)的醫(yī)保管理流程中，醫(yī)保工作人員是通過醫(yī)生填寫的紙質(zhì)文件，對費用進行醫(yī)保代碼的拆分。該文件記錄的是醫(yī)保病人住院期間所有費用中可由醫(yī)保支付的項目名稱，以及項目數(shù)量。這種做法的缺點是，病人在住院期間發(fā)生費用的項目一般有近百項，醫(yī)生必須逐個查看，同時將醫(yī)保項目名稱和數(shù)量手寫記錄下來，這樣查看一個病人要花費不少的時間；同時，一些醫(yī)生為了節(jié)省時間，手寫時字跡潦草，造成醫(yī)保工作人員查看時很難辨認，增加了拆分醫(yī)保代碼的時間。通過對住院醫(yī)生站進行升級改造，使其支持住院醫(yī)保管理工作，大大提高了醫(yī)生和醫(yī)保管理人員的工作效率，進一步實現(xiàn)無紙化流程，提高了醫(yī)院信息化水平。

2 住院醫(yī)生工作站

住院醫(yī)生工作站面向病房臨床醫(yī)生，實現(xiàn)了醫(yī)生日常工作的各種功能需求，包括下醫(yī)囑、寫病歷、開申請、查報告、填首頁、病歷檢索等功能。它將病人在院期間的所有臨床醫(yī)療信息通過計算機管理，并給醫(yī)生臨床工作提供許多有益幫助，是一個真正意義上的臨床信息系統(tǒng)。通過醫(yī)生工作站，可以使傳統(tǒng)病案中的大部分內(nèi)容電子化。醫(yī)生工作站和護士工作站的連接，將護士的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作簡化為對醫(yī)生站傳來的醫(yī)囑進行校對、生成執(zhí)行單。護士站輸入的護理等信息也提供給醫(yī)生站隨時查閱，實現(xiàn)了病人信息共享，提高了工作效率。住院醫(yī)生站的基本情況，介紹如下。

2.1 運行環(huán)境

軟件針對windows 平臺開發(fā)，編程語言采用Powerbuilder9.0。后臺服務器操作系統(tǒng)采用windows 2003 server，前臺操作系統(tǒng)采用win2000、winXP，后臺數(shù)據(jù)庫采用Oracle10。

2.2 系統(tǒng)主要功能

⑴ 開立醫(yī)囑。醫(yī)生接受住院病人后，通過此模塊為病人開立醫(yī)囑。此功能分為新開和執(zhí)行，對在院病人開立醫(yī)囑在新開界面中操作；執(zhí)行界面中的醫(yī)囑內(nèi)容是經(jīng)護士站轉(zhuǎn)抄后的醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)生若需作廢醫(yī)囑，可在執(zhí)行界面中右鍵點擊作廢。同時，為方便醫(yī)生錄入醫(yī)囑，模塊提供支持編輯和調(diào)用醫(yī)囑套餐功能。

⑵ 開立處方。對于藥房需要特別管理的藥品（如毒麻藥、貴重藥等）和中成藥，醫(yī)生必須開成“處方藥”。醫(yī)囑中開的“處方藥”或“出院帶藥”，在護士站必須生成取藥處方，醫(yī)生簽字后護士才能取藥；通過處方功能，直接開立“處方藥”或“出院帶藥”，信息直接傳到藥房，無需護士打印處方單，提高了醫(yī)生工作效率，又減輕了護士工作負擔。

⑶ 開立電子檢查單。醫(yī)生通過開立檢查申請單將病人的基本信息和檢查項目傳到醫(yī)技科室。開立檢查申請時，通過勾選自動生成醫(yī)囑，在保存檢驗申請單的同時會自動生成對應的檢查醫(yī)囑；申請單錄入完畢后，可以在醫(yī)生站打印申請單。

⑷ 開立電子檢驗單。共有三種開立方式，分別為“空白申請單”、“制式申請單”、“選擇式申請單”。“空白申請單”，指開立化驗單時，醫(yī)生一項項錄入化驗項目同時選擇對應的檢驗科室。這種申請方式比較靈活，醫(yī)生開立時要明確化驗項目和對應的檢驗科室。“制式申請單”，常規(guī)的幾個檢驗科（臨檢室、免疫室、生化室、微生物室）的化驗項目已經(jīng)由檢驗科維護成了化驗單形式的套餐，醫(yī)生可以方便地選擇對應的檢驗細項，生成化驗申請單?！斑x擇式申請單”，按化驗項目的類別，已經(jīng)由檢驗科維護了對應的化驗項目細項，醫(yī)生通過選擇對應的化驗細項來生成化驗單。

⑸ 開立手術(shù)申請單。病人做手術(shù)前，由醫(yī)生開手術(shù)申請單，填寫手術(shù)申請單中的內(nèi)容，保存后系統(tǒng)會自動生成對應的手術(shù)醫(yī)囑。手術(shù)醫(yī)囑相關的費用系統(tǒng)不自動計費，由手術(shù)科室自行錄入費用。

⑹ 查看基本信息。通過查看病人住院情況，住院費用和診斷史，有助于醫(yī)生了解病人病情和用藥情況。更重要的是，透支情況和醫(yī)保資格確認書，使得醫(yī)生及時了解參保病人的詳細信息，為患者更好的服務。

⑺ 填寫病歷。新入院病人來到病房，在護士工作站辦理入科并分配床號后，醫(yī)生工作站首先要新建該病人的病歷，再來進一步開展治療工作。對第一次住院病人，通過病人口述病史、家族史、過敏史等信息，醫(yī)生直接輸入或通過調(diào)用模板完成住院病歷的錄入；而對于再次入院的病人，醫(yī)生在診治過程中，可以調(diào)閱患者歷次完整就診的記錄，為患者提供更為準確的、連續(xù)的醫(yī)療服務。

⑻ 填寫病案首頁，記錄病人出入院基本信息、入院診斷、出院診斷、手術(shù)信息等與病案管理相關聯(lián)的數(shù)據(jù)，實現(xiàn)信息共享。改變過去由每個科室打印病案首頁的流程，而是直接在住院醫(yī)生站中寫入數(shù)據(jù)，這樣既提高了醫(yī)生工作效率，又節(jié)省了病案管理人員錄入數(shù)據(jù)的時間。

2.3 醫(yī)保管理功能

醫(yī)保管理功能實現(xiàn)了與住院醫(yī)保管理系統(tǒng)中病人費用數(shù)據(jù)的共享。醫(yī)生不再需要手寫費用單子，而是在醫(yī)生站中直接對病人所有費用項目進行醫(yī)保劃分，在醫(yī)保數(shù)量列中填寫該項目醫(yī)保所能報銷的數(shù)量。按回車鍵后直接生成非醫(yī)保數(shù)量。醫(yī)保窗口提供三個功能。

⑴ 診斷描述及化驗說明：病人出院前，醫(yī)生將病人的出院診斷，化驗說明以及出院轉(zhuǎn)歸情況填寫在此，詳細的出院診斷和化驗說明是病人合理用藥的重要依據(jù)。

⑵ 費用調(diào)整：在此處病人的所用費用按照項目的診療類別進行排列，醫(yī)生在醫(yī)保數(shù)量中寫入當前科室開立項目中醫(yī)保可以報銷的數(shù)量，回車確認后自動生成非醫(yī)保數(shù)量。對于轉(zhuǎn)科病人，當前病人所在科室只能修改本科室開立的所有項目的醫(yī)保數(shù)量，其他科室開立的所有項目變成灰色，無法對其進行修改。

⑶ 限制使用的費用明細：將醫(yī)保局各類藥品限制使用的情況羅列出來，醫(yī)生通過查看它，可以加深對醫(yī)保用藥政策的了解，有助于規(guī)范合理用藥，為病人節(jié)約醫(yī)療費用。

3 優(yōu)點

3.1 為住院醫(yī)生提供一個實用、方便、快捷的使用工具

醫(yī)生工作站的建立減輕了住院醫(yī)生書寫病歷的工作量，醫(yī)生可采用模板錄入住院病歷；通過套餐調(diào)用，開立醫(yī)囑和處方，提高錄入效率，并可完整保存患者的病歷、檢查、檢驗結(jié)果，為醫(yī)生的診治提供有效數(shù)據(jù)。對已開立的醫(yī)囑可直接復制調(diào)用，同時可以查看病人以往住院的所有信息。這樣醫(yī)生可以把時間更多地用于對患者的診治上，提高了患者的滿意度。

3.2 實時了解病人的情況，方便診治

醫(yī)生站中開立的檢驗、檢查申請，在醫(yī)技科室做完后，檢驗、檢查結(jié)果可實時顯示在醫(yī)生站中。同時醫(yī)生站會將檢驗結(jié)果與對應項目的正常值做對比，如果檢驗結(jié)果值超出了正常值的范圍，則用紅色顯示。這樣醫(yī)生在查看檢驗結(jié)果時可很快的識別出紅色的檢驗項目，有利于快速了解病人的病情。

3.3 促進了醫(yī)療保險信息化管理

本院取消了手寫醫(yī)保單。醫(yī)保數(shù)據(jù)能直接在住院醫(yī)生站中進行分割處理，同時顯示出開單科室和執(zhí)行科室，這樣有利于醫(yī)保管理人員查看病人醫(yī)保費用分割明細情況，為實現(xiàn)醫(yī)保費用實時上傳提供基礎數(shù)據(jù)，有助于提高醫(yī)保管理人員工作效率。同時，醫(yī)生進行醫(yī)保數(shù)量分割的修改時間和醫(yī)生姓名，在醫(yī)保管理系統(tǒng)中都有記錄，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)保拒付的情況，可以追查到個人，做到有證可查，有據(jù)可報，增強了醫(yī)保管理工作的嚴謹性。

4 結(jié)束語

住院醫(yī)生工作站是臨床信息系統(tǒng)信息化的核心，是提供住院患者信息的主要平臺。住院醫(yī)生工作站不僅減輕了住院醫(yī)生書寫工作量，規(guī)范了住院醫(yī)療文書，同時提高了住院工作效率，是為住院患者提供更好的醫(yī)療服務的有效工具。住院醫(yī)生站的建立使整個醫(yī)療流程清晰透明，它實現(xiàn)了病歷、檢查、檢驗、手術(shù)、用藥、醫(yī)保管理等一系列數(shù)據(jù)的電子化錄入，完全實現(xiàn)了無紙化辦公，甩掉以前辨認不清的手寫處方、申請、診斷、醫(yī)保費用清單；實現(xiàn)了信息在各系統(tǒng)共享，使患者的就診信息、醫(yī)保費用信息更快、更容易得到，提高了醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)保管理工作整體效率有了較大提升。住院醫(yī)生站的使用，使住院收費、LIS 系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)等有機地聯(lián)系在一起，通過統(tǒng)一管理使醫(yī)保信息化管理水平、醫(yī)院的信息化水平上了一個新臺階。

參考文獻：

[1] 甘國生.醫(yī)療保險信息化管理問題分析[J].科技資訊,2007.5:149

[2] 劉建輝.定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題和對策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2008.8:595~596

[3] 陸婷娟,王立峰.開發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng),提高醫(yī)保管理水平[J].學術(shù)交流,2010.5:25

[4] 連萬民,宋俊,伍平陽,吳純霞.淺談門診收費系統(tǒng)改造[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010.1:143~145

[5] 李志韌, 劉素萍.醫(yī)保病人住院費用結(jié)算的實踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2003.2:80~81