蓋慈

根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，我國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度。實行個人賬戶是為了解決個人小額醫(yī)療費用，建立職工個人自我積累機制，強化職工的醫(yī)療費用意識，防止醫(yī)療浪費。但個人賬戶在使用過程中逐漸暴露出了一些弊端，例如籌資與起付線存在不公平現(xiàn)象，個人賬戶化解風(fēng)險能力弱，個人賬戶大量結(jié)余，利用率低和參保者過度使用個人賬戶等。該文對個人賬戶的劃撥比例和繳費率進行了定性探索，并提出了其它相關(guān)的一些政策建議，例如用當(dāng)年的個人賬戶購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使用個人賬戶時仍需個人現(xiàn)金共付，使用個人賬戶購買補充醫(yī)療保險等，最后得出結(jié)論。

醫(yī)療保險；個人賬戶；差別費率制

1.醫(yī)療保險個人賬戶存在問題分析

籌資與起付線存在不公平現(xiàn)象。醫(yī)療保險的公平性是指所有參加基本醫(yī)療保險的居民擁有的醫(yī)療保險質(zhì)量和范圍不取決于收入的高低和支付能力的大小，而應(yīng)取決于需求水平，即醫(yī)療保險的按需分配和按能力支付。一般認為醫(yī)療保險的公平包括水平公平和垂直公平，前者是指相同支付能力的人支付費用相同，后者是指支付能力高的人支付較多的費用。醫(yī)療個人賬戶屬于個人所有，沒有社會互助共濟，不能在群體之間分散疾病風(fēng)險，不同收入、不同年齡、不同健康狀況人群之間存在著巨大的醫(yī)療不平等，弱勢人群（貧困、疾病、年老）在消除疾病風(fēng)險方面處于非常不利的地位。

籌資的不公平性。國家雖然是按工資總額的2%這同一比例讓參保者個人繳費,但高收入人群按這一比例繳納不會有負擔(dān),而低收入人群就算繳納較少的資金也會造成相對較大的負擔(dān)。此外,用人單位繳納工資總額的6%作為基本醫(yī)療保險費,其中的30%劃入個人賬戶,這也是不公平的。不同單位的效益差別很大，導(dǎo)致單位劃入個人賬戶的資金也相差很多。例如2006年，建筑業(yè)平均工資為16406元，單位劃入個人賬戶的資金為295.3元；信息業(yè)平均工資為44763元，單位劃入個人賬戶的資金為805.7元。兩個不同的行業(yè)由于工資的差別，導(dǎo)致單位劃入個人賬戶的資金相差510.4元，高效益單位是低效益單位的2.73倍。而且這種趨勢有越來越大的趨勢。同時,對醫(yī)療需求較高的退休人員與在職職工相比，個人醫(yī)療賬戶記賬比例僅高出2～3%。因此從籌資而言，個人賬戶的公平性是有限的。

起付線一致的公平性分析。起付線即在統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用之前，參保人員按規(guī)定先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用。個人賬戶主要是用來支付門診費用、起付線以下費用以及統(tǒng)籌基金支付段中個人自付的醫(yī)療費用。統(tǒng)一的起付線對于高收入的階層來說是毫無壓力的，因為他們個人賬戶中資金充裕，而且自付能力強?？蓪τ诘褪杖肴巳簛碚f，這一標(biāo)準又過高，他們個人賬戶資金少，造成一些人即使有醫(yī)保也難以享受醫(yī)療服務(wù)。而且從醫(yī)療執(zhí)行情況來看，退休人員的門診費用和住院費用比一般職工要高，因此退休人員進入統(tǒng)籌基金支付的起付線也應(yīng)降低，以體現(xiàn)對他們的歷史性補償和對老年人健康權(quán)益的保障。

個人賬戶的效率分析。所謂的效率就是指衛(wèi)生資源的合理配置和有效利用，也即達到人盡其才,物盡其用的效果。醫(yī)療保險的效率，即包括醫(yī)療費用合理，不超過國家資源的一定比例的宏觀經(jīng)濟效益,所提供的服務(wù)符合成本效益并保證患者滿意的微觀經(jīng)濟效益。個人賬戶不僅明確了參保者的繳費責(zé)任，也明確了支付責(zé)任：承擔(dān)門診和小病的支付責(zé)任。也就是說當(dāng)個人賬戶不夠時，個人要自付現(xiàn)金承擔(dān)責(zé)任。明確個人在醫(yī)療保障中的作用，是提高醫(yī)療保障基金使用效率的重要手段之一，它對控制醫(yī)療費用增長、減輕單位負擔(dān)起了積極作用。我國醫(yī)療費用雖然有所控制，但依舊上漲很快，在有限的醫(yī)療資源下如何提高利用率是醫(yī)改的一個重點。我國醫(yī)療保險現(xiàn)存效率問題有如下幾個方面：

個人賬戶化解費用風(fēng)險的能力弱。因為貧富差距的問題，富裕人群自付能力強，不但能解決看病的問題，還能有大量的資金積累。而貧困人群剛好相反，于是就醫(yī)費用成為他們沉重的負擔(dān)?；踞t(yī)療保險最根本的目的，就是通過社會互助共濟方式構(gòu)筑一個安全網(wǎng)以增強個人抵御健康風(fēng)險的能力，使參保對象發(fā)生支付風(fēng)險時獲得必要幫助。而個人賬戶歸個人所有，社會共濟性差，導(dǎo)致實際醫(yī)療需要高的人基本要求得不到滿足，而無實際醫(yī)療需要的人則會出現(xiàn)個人賬戶資金閑置。個人賬戶作醫(yī)療保險基金的一部分，要發(fā)揮基金的互濟作用，就應(yīng)該用于參保人員出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險個人力量難以抵御的時候。而在現(xiàn)實生活中，如果遇到大病，它幫不上什么忙；遇到小病，沒它照樣可以解決；如果沒什么病，它也沒什么作用。因此，個人賬戶因無法互濟而不能有效分散醫(yī)療費用風(fēng)險，造成其效率降低。

個人賬戶大量積累,利用率低。根據(jù)勞動和社會保障部的統(tǒng)計公告,2003～2010年個人賬戶的資金結(jié)余逐年增加，這種結(jié)余，一方面可能是由于部分人群的醫(yī)療消費行為受到抑制所導(dǎo)致的；另一方面，由于個人和單位繳費是相對固定的，個人賬戶的過多結(jié)余，也就意味著統(tǒng)籌基金的減少，會使統(tǒng)籌基金的支付能力下降，盡管我國現(xiàn)有的統(tǒng)籌基金也在不斷的積累，但由于統(tǒng)籌基金需要承擔(dān)代際轉(zhuǎn)移支付，因此也必然降低統(tǒng)籌基金的使用效率。另外，個人賬戶的資金保值增值能力有限。目前個人賬戶基金的保值增值主要依靠儲蓄利息收入，是一種完全自然積累式的基金增長模式。在我國目前資本市場不發(fā)達和不夠完善，未來通貨膨脹率不定情況下，基金的保值增值壓力會更大。加上疾病發(fā)生的不確定性、醫(yī)療成本的上漲、未來老齡化后醫(yī)療保障需求增加等因素，僅依靠微薄的利息收入是難以應(yīng)對未來的基金風(fēng)險的。

參保者過度利用個人賬戶。有調(diào)查資料顯示，目前醫(yī)院有60～70%的患者存在過度醫(yī)療，醫(yī)院的醫(yī)療費用有20～30%屬于過度醫(yī)療獲取，過度醫(yī)療行為在參保人員身上更為突出，非參保人員就診率比參保人員低6.4%，平均門診費用比參保人低109元，這表明參保人員可能存在過度醫(yī)療。城市地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋人群在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的比例為26.0%，在省市醫(yī)療機構(gòu)就診的比例為55.3%；無醫(yī)療保險人群在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的比例為44.8%，在省市醫(yī)療機構(gòu)就診的比例為32.6%。因為省市醫(yī)療機構(gòu)的費用高于基層醫(yī)療機構(gòu)，這也會造成參保人員的門診平均費用高于非參保人員。但門診費用的差額可以說明個人賬戶的約束力弱，參保人員就算得了一些小病也愛在大醫(yī)院就診。雖然個人賬戶屬個人所有，但人們對個人賬戶的珍惜程度不如手里的現(xiàn)金，因為個人賬戶資金有近一半是由單位繳納的，而且只能用作醫(yī)療消費。過度醫(yī)療行為這些年來不但沒有得到抑制反而愈演愈烈，造成醫(yī)保基金的嚴重浪費，大大降低了基金的利用率。

2.醫(yī)療保險個人賬戶劃撥比例調(diào)整初探

從上述問題分析可以看出，醫(yī)療保險個人賬戶所存在的問題可以集中歸結(jié)為個人賬戶劃撥比例上的問題。從衛(wèi)生籌資公平性出發(fā)，個人賬戶的劃撥比例應(yīng)根據(jù)實際情況加以調(diào)整。對于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和部門，個人經(jīng)濟承受能力相對較好，應(yīng)多劃個人賬戶，讓制度向個人積累制轉(zhuǎn)移，并相應(yīng)提高自付比例，更多體現(xiàn)個人自保責(zé)任；對于經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)和部門，個人經(jīng)濟承受能力較差，應(yīng)少劃個人賬戶，并相應(yīng)降低自付比例，更多體現(xiàn)國家責(zé)任。

在繳費率方面，可以實行差別費率制,即根據(jù)年齡不同,收入不同,實行彈性費率繳納保費,加強積累。彈性費率繳納的構(gòu)想可以參見表1。在實行彈性費率繳納時,可以根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療費用情況，設(shè)置最低積累額，作為個人賬戶啟用條件；最低繳費基數(shù)按現(xiàn)行政策規(guī)定繳納，個人確有困難的可以申請緩交；在繳費期間，積累金額超過一定數(shù)額時，可不再繳納或自愿積累。同時對單位繳費部分，可以建立一種逆向劃轉(zhuǎn)制度，即單位繳費部分應(yīng)該向低收入者傾斜，收入越低，單位為其繳納的個人賬戶金額越多。此外,還可以通過制定減免稅、特定利率和加強宣傳等政策措施,鼓勵參保人積極進行積累。

3.醫(yī)療保險個人賬戶其它相關(guān)政策建議

鼓勵用當(dāng)年的個人賬戶繳費購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，促進門診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。允許人們將個人賬戶的一部分資金取出，采取按人頭付費的方式，集體購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，就可以發(fā)揮互助共濟的公平作用。采用這種做法時，參保人在享受社區(qū)衛(wèi)生時仍要個人支付一定比例的費用，用來購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)個人賬戶資金必須是當(dāng)年的繳費，當(dāng)年繳費不夠人頭數(shù)，則需個人用現(xiàn)金補足，不得動用個人過去的醫(yī)療個人賬戶，過去歷年的積累必須用來對付大病，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的保障水平。

使用醫(yī)療個人賬戶時仍需個人現(xiàn)金共付，對于尚不具備把醫(yī)療個人賬戶和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來的地區(qū)或不愿購買社區(qū)服務(wù)的單位和個人，醫(yī)療個人賬戶仍然用于支付各自的門診費用，但在使用醫(yī)療個人賬戶時，必須由個人現(xiàn)金支付一定比例，通過醫(yī)療個人賬戶支付和個人自付的結(jié)合，防止濫用醫(yī)療個人賬戶，增強對個人的約束作用。

允許用醫(yī)療個人賬戶資金購買補充醫(yī)療保險，用醫(yī)療個人賬戶往年累積基金購買補充醫(yī)療保險，用來支付社會統(tǒng)籌起付線一下需要個人自付和統(tǒng)籌基金中由個人共付的費用，提高住院的保障水平。實際上，只有購買補充醫(yī)療保險，與他人互助共濟，醫(yī)療個人賬戶才能真正起到化解將來大病的風(fēng)險。另外，在購買了補充醫(yī)療保險后，往年的賬戶積累仍有余額，應(yīng)允許用于為其家屬購買大病或住院保險，把醫(yī)療個人賬戶轉(zhuǎn)為家庭賬戶，實現(xiàn)家庭共濟。

可以嘗試取消退休人員的醫(yī)療個人賬戶，由社會統(tǒng)籌基金按每人一定額度的費用直接付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為他們提供預(yù)防，門診，老年護理等服務(wù)。因為退休人員年老體弱，大多數(shù)老人醫(yī)療個人賬戶入不敷出，個人負擔(dān)過重。

醫(yī)療保險個人賬戶在公平和效率方方面存在很多問題，可以嘗試在劃撥比例和繳費率方面進行調(diào)整，還可以通過購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和補充醫(yī)療保險等達到風(fēng)險共濟的作用。

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