張禾雨

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）又稱退行性骨性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎等，是一種常見的退行性疾病。好發(fā)于中老年人，在女性群體中的比例較高，是危害中老年人健康生活的一種慢性退行性關(guān)節(jié)病。其發(fā)病原因為多因素的：除遺傳基因、年齡、過度勞損、外傷、炎癥等因素外，如“O”形腿、肥胖體重過高也是造成骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)的一個重要因素，從而引起病理變化。2008年3月~2011年10月中，本科采用護理藥熨、微波理療及功能鍛煉等聯(lián)合治療，取得一定的療效。

1 一般資料

2008年3月~2011年10月共收治KOA 358例，其中男117例，女241例；年齡32~85歲；病程6月~20a；雙膝98例，單膝260例。診斷標準參照1986年美國治理病學(xué)會推薦的膝KOA診斷標準，并排除膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿關(guān)節(jié)炎、骨折等疾病。

2 藥熨治療

2.1 藥熨的辨證 在實施藥熨前，根據(jù)不同的證型選擇不同的藥熨處方，本科常用的辨證施護處方如下：⑴肝腎虧虛型，選用6號方：熟地、杜仲、巴戟、獨活等，以補益肝腎、壯陽強身、養(yǎng)陰榮肌，佐以活血通脈，蠲痹止痛。⑵氣滯血瘀型，選用4號方：秦艽、桃仁、乳香、五加皮等，以活血化瘀、軟堅散結(jié)，佐以滋養(yǎng)肝腎、柔筋護脈。⑶寒濕痹阻型，選用5號方：川烏、草烏、細辛、花椒等，以散寒除濕，通絡(luò)止痛。

2.2 藥熨的方法 把藥熨的藥材打磨成粉狀混合均勻裝入紗布袋待用，根據(jù)醫(yī)囑將藥末用白酒或醋調(diào)制成糊狀、松緊適度地裝入布袋縫合袋口做成藥熨藥包，加溫至40℃~45℃（膝關(guān)節(jié)紅腫明顯者溫度應(yīng)稍低），協(xié)助患者充分暴露患部，墊上中單、將藥包直接放于膝關(guān)節(jié)處，用熱水袋或熱毛巾覆蓋在藥包上，然后用中單覆蓋，以保持藥包溫度，每次敷30~40min，共10~15 d，溫度以皮膚發(fā)紅而無燙傷為度。

2.3 藥熨對膝痹（KOA）的作用 膝痹（KOA）屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也；其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”?！氨浴?，閉阻不通；由于痹阻不通影響經(jīng)絡(luò)氣血運行，日久亦可蘊而化熱；或日久成瘀、瘀阻經(jīng)絡(luò)氣血運行的病理變化。故臨床一般分型為：行（風(fēng)）痹，痛（寒）痹，著（濕）痹，熱痹等。結(jié)合臟腑辨證又有肝腎虧損，脾虛濕著……等臟腑辨證分型。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》 “寒者溫之”、“痹者行之”、“結(jié)者散之”、“浴之摩之” 的治療原則，運用中藥辨證藥熨，對膝痹證可起到通痹散滯，活絡(luò)止痛；振奮氣血，柔筋壯骨的良好外治作用。

3 分型護理

寒濕痹阻：痛重時臥床休息，膝關(guān)節(jié)處可墊一枕頭（厚薄以患者的舒適為度），膝部保暖，平時帶護膝，過度肥胖者應(yīng)該減肥；病室宜溫暖向陽，通風(fēng)干燥，夏天防止空調(diào)、風(fēng)扇直接對著膝關(guān)節(jié)吹。飲食忌生冷、瓜果，進食時飲食要溫?zé)?，菜肴中可加入生姜，胡椒等辛溫之品以通?jīng)絡(luò)利關(guān)節(jié)。⑵氣滯血瘀：痛甚者臥床休息，保暖、膝關(guān)節(jié)制動、飲食忌生冷。⑶肝腎虧虛：避免過勞、后期適度膝關(guān)節(jié)功能運動、飲食宜食滋補肝腎之品。膝痹（KOA）在日常生活中應(yīng)避免超負荷的活動與勞動、減輕關(guān)節(jié)的負擔(dān)，避免久蹲、受寒，控制體重，防止肥胖。待癥狀減輕后做主動運動及功能鍛煉。功能指導(dǎo)：病人在膝關(guān)節(jié)紅腫消失、疼痛減輕時，采用個性化指導(dǎo)及視頻集體指導(dǎo)。①坐位，兩膝成90°，在患膝雙側(cè)膝眼處用拇指或食指指壓揉約3min，之后雙手拍打膝蓋及內(nèi)、外側(cè)；②站立位、雙膝下彎蹲10 cm、每次不少于2min；③扶持走道護欄及床尾等固定不移的物體，進行下蹲，再用自身體重下壓來擴大膝關(guān)節(jié)屈曲運動，在下蹲過程中注意保持足跟著地；④直腿抬高練習(xí)：平臥、足跟抬高床面25 cm左右，堅持1min緩慢放下，重復(fù)練習(xí)10~20次。以改善關(guān)節(jié)活動范圍并增強股四頭肌力量。

4 微波治療

采用微波（GW—92B型）、（GW—92C—SWV）分米波型微波治療儀。其作用是使局部血管擴張，血液循環(huán)加強，營養(yǎng)代謝提高，促進水腫消退及炎癥產(chǎn)物、致痛物質(zhì)的排除；降低周圍神經(jīng)的興奮性，具有鎮(zhèn)痛作用；降低肌張力，緩解肌肉痙攣。在膝關(guān)節(jié)局部外敷藥熨或同時進行微波理療能促進藥物吸收可提高藥效17％，微波理療1次/d、20min/次，采用阿是穴或膝關(guān)節(jié)周圍穴位如內(nèi)外膝眼、梁丘、陽陵、陰陵，委中；股四頭肌腹，脛骨上髁。每穴2~4min，在照射部位有時會出現(xiàn)刺痛及發(fā)熱感，這是循環(huán)改善的表現(xiàn)，要與患者解釋此屬正常現(xiàn)象，還可在刺痛及發(fā)熱感部位再反復(fù)照射。

5 討論

2010年被WHV定為“骨關(guān)節(jié)病十年”，但至今對膝KOA仍然沒能找到特別有效能徹底治愈的治療方法。目前治療后只能是改善癥狀，控制關(guān)節(jié)疼痛及疾病進展，維持關(guān)節(jié)的正常功能，保護關(guān)節(jié)周圍組織，提高生活質(zhì)量，并盡量減少治療的毒副作用。藥熨療法是利用藥物本身特有的藥力和加熱后熱能熨導(dǎo)，配合微波特有的功能，使皮膚軟組織循環(huán)改善，降低肌張力以緩解肌肉關(guān)節(jié)的緊張。二者的協(xié)同作用可加速中藥的有效成分能充分滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi)，從而降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力、促進膝關(guān)節(jié)積液的吸收，緩解疼痛腫脹，從而達到改善關(guān)節(jié)功能、減輕或消除臨床癥狀。在日常生活中，堅持關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地控制關(guān)節(jié)疼痛，減少關(guān)節(jié)腫脹；及時有效地防止關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)痙攣及肌肉萎縮，提高肌力，糾正關(guān)節(jié)畸形制止骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。