顧蘅

摘 要：云南地處低緯高原地區(qū)，附子（即附片）使用的頻率很大，特別在本院運(yùn)用附子的的患者及用量都很大，吳榮祖主任在診療時(shí)用量更為突出。同時(shí)由于附子屬于回陽(yáng)救逆藥，治療風(fēng)濕寒痹及寒濕這一類(lèi)的病癥醫(yī)生多用附子。臨床使用證實(shí)療效極佳。但由于其本身具有毒性，所以使用時(shí)應(yīng)加以注意。本文是筆者在10余年工作中對(duì)此藥毒性的一點(diǎn)研究，希望能給臨床醫(yī)師提供一點(diǎn)參考，同時(shí)減少用藥中的不安全因素及不良反應(yīng)，僅供大家參考。

關(guān)鍵詞：附子；毒性問(wèn)題；臨床運(yùn)用

中圖分類(lèi)號(hào)：R285.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2012）07-0082-02

附子為毛莨科植物烏頭的子根，性微辛、大熱、有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛之功效，被譽(yù)為“回陽(yáng)救逆第一品藥”。該植物全株有毒，以根頭最毒。附子的毒性成份烏頭堿，能溶于水與乙醇，毒性極大，口服0.2mg即為中毒劑量，產(chǎn)生中毒癥狀其結(jié)晶2～4mg即可以致死。在臨床中一些中毒者的癥狀表現(xiàn)為頭暈、嘔吐、四肢麻痹，嚴(yán)重者可致神志不清。附子在煎煮時(shí)應(yīng)該用開(kāi)水先煎4 h，要嚴(yán)忌生冷豆類(lèi)食物。如果煎煮時(shí)間不夠，則會(huì)中毒。附子中毒有時(shí)還與煎煮的水溫有關(guān)，如水溫有所下降，也會(huì)導(dǎo)致中毒。所以下面筆者就將自己多年來(lái)接觸附子的臨床毒性研究分幾點(diǎn)來(lái)闡述。

1 附子的毒性與來(lái)源有關(guān)

1.1 附子的毒性與其來(lái)源地區(qū)密切相關(guān) 不同地區(qū)的附片毒性測(cè)定可相差8倍之多，如臨床上曾有服用云南騰沖所產(chǎn)附子9g而中毒的報(bào)道，究其因是云南騰沖所產(chǎn)較四川附片毒性大18倍。附子的采摘季節(jié)，各地因客觀條件不同，挖掘時(shí)間有早有晚，一般烏頭栽至次年6～7月收獲，傳統(tǒng)認(rèn)為以夏至到小暑問(wèn)采集的質(zhì)量較好。日本學(xué)者對(duì)制附子末的質(zhì)量與藥理學(xué)研究結(jié)果表明，9～10月采集的附子其總生物堿、次烏頭堿及烏頭堿含量高并且穩(wěn)定，烏頭堿在11月可達(dá)最高峰值。

1.2 附子的毒性與品種及采摘季節(jié)有關(guān) 因不同產(chǎn)地，不同采收時(shí)間，有時(shí)對(duì)藥物的毒性影響頗大。唐《新修本草》所謂：“離其本土，則質(zhì)同而效異；乖于采摘，乃物是而實(shí)非。”附子主產(chǎn)于四川省江油市（中壩），即道地藥材川附子的產(chǎn)地。這里生產(chǎn)和加工附子的歷史悠久、資源豐富、質(zhì)優(yōu)良、療效高、馳名中外，故日本醫(yī)藥界有人稱(chēng)贊“中壩附子有起死回生之功。”

2 附子的毒性與炮制方法有關(guān)

2.1 附子的分類(lèi) 附子在臨床上根據(jù)其不同的炮制方法分為：黑附片、白附片、黃附片及淡附片、炮附片。其中黑附片是未去皮的附子，本院藥房用的即是黑附片。黑附片由于未去皮，所以味微苦，入煎劑藥效比白附片要好，而白附片去皮，如果煮藥膳則是白附片口感更好。但炮附片幾乎就不用。而淡附片在本院藥房里沒(méi)用飲片，而是用的淡附片顆粒，淡附片可引藥入腎經(jīng)，對(duì)腎陽(yáng)虛衰的患者效果極佳。

2.2 各種炮制方法對(duì)附子藥理作用及其毒性的影響 隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，附子從最初的生用，逐步發(fā)展為火制、水制、水火共制后又衍生出許多加輔料共制或復(fù)合炮制方法，近年更有用微波炮附子或?qū)⒏阶又瞥深w粒等方法?，F(xiàn)在全國(guó)各地共有20多種方法，使用的炮制輔料也不盡相同。附子的主要成分為烏頭生物堿類(lèi)，藥理研究表明，雙酯型烏頭堿毒性最強(qiáng)，苯甲酰單酯型烏頭堿毒性較小，烏頭原堿類(lèi)毒性很弱或幾乎無(wú)毒性。其中雙酯型二萜類(lèi)生物堿：烏頭堿中烏頭堿、次烏頭堿是附子中的主要毒性成分，又是其鎮(zhèn)痛抗炎的有效成分。去甲烏藥堿和去甲豬毛菜堿為附子中的水溶性強(qiáng)心成分。

2.2.1 炮制后可降低其毒性 附子炮制后由于雙酯型烏頭堿類(lèi)成分的分解使其毒性降低，但其鎮(zhèn)痛、抗炎作用仍然很明顯，但炮制太過(guò)，水解完全，則藥效降低。附子毒性的降低與其總生物堿含量無(wú)關(guān)，只決定于毒性強(qiáng)的雙酯型烏頭堿的分解或水解程度。附子藥效的強(qiáng)弱亦與雙酯型烏頭堿的水解程度有關(guān)。

2.2.2 加熱炮制對(duì)附子確有一定的減毒作用 現(xiàn)已證明附子中的劇毒物——雙酯類(lèi)烏頭堿遇高熱易被破壞，分解為毒性較小的生物堿，可見(jiàn)古代醫(yī)家用火來(lái)處理附子，確有一定的科學(xué)道理。火制法不但能降低附子的毒性，而且在避免有效成分的流失，保存藥效等方面都有很大好處。其缺點(diǎn)是去毒的程度很難掌握，并容易燒焦、燒壞藥材。

2.2.3 附子的毒性與煎煮時(shí)間和溫度有關(guān) 本院制劑室曾做過(guò)附子顆粒，發(fā)現(xiàn)在附子煎煮過(guò)程中有時(shí)擔(dān)心煎煮時(shí)間不夠引發(fā)中毒，稍微延長(zhǎng)煎煮時(shí)間（大于4 h），將溫度控制在一個(gè)稍高的溫度，那么再加上半小時(shí)的烘干，此一批藥在臨床上使用后，患者反映藥力不夠。但有時(shí)如果煎煮時(shí)間和溫度控制的精準(zhǔn)，在臨床上使用后往往得到患者好評(píng)。同時(shí)也有人經(jīng)研究證明，烏頭堿經(jīng)120℃，30處理后，毒性雖然下降，但鎮(zhèn)痛和消炎的作用也隨之降低。長(zhǎng)時(shí)間（90 rain）的加壓蒸制對(duì)附子的藥效影響如何，有待更進(jìn)一步的研究?？梢?jiàn)附子的炮制用水制、煮制并不可取，火制、蒸制法也存在不少問(wèn)題，亟待改進(jìn)?，F(xiàn)有人采用定時(shí)、控溫、除雜、制顆粒等工藝，可使附子減低毒性并使附片總生物堿含量大大提高。但其工藝是否會(huì)引起有效成分的丟失，還待進(jìn)一步研究。云南中醫(yī)學(xué)院楊國(guó)強(qiáng)教授曾經(jīng)研究并試驗(yàn)過(guò)用冷水煮附子，將冷水煮至沸點(diǎn)時(shí)放入附子，并且保持在此溫度，服用附子后未見(jiàn)中毒，且療效穩(wěn)定，說(shuō)明煎煮附子的水溫至關(guān)重要。

2.2.4 傳統(tǒng)煎煮時(shí)間與現(xiàn)代煎煮時(shí)間的差異 傳統(tǒng)煎煮附子通常都是開(kāi)水先煎4 h，煎至口嘗無(wú)麻辣感為宜，再投入其他藥物，以減弱其毒性。即使是不宜久煎的解表劑攻下劑，也應(yīng)先煎附子。但現(xiàn)在臨床上有些醫(yī)師叫患者入湯劑前先煎30～60min，用量較大時(shí)久煎1 h以上，但經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，藥房經(jīng)問(wèn)詢(xún)患者發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)患者在服用時(shí)偶有麻舌感，曾有不良反應(yīng)事件發(fā)生。所以經(jīng)藥理試驗(yàn)證實(shí)，附子中所含的生物堿毒性較大，但毒性成分遇熱能分解，較長(zhǎng)時(shí)間的浸泡和煎煮能將其水解成毒性較小的苯甲酰烏頭原堿類(lèi)生物堿，進(jìn)而分解為毒性更小的烏頭原堿類(lèi)生物堿，從而降低其毒性。所以藥師應(yīng)該叫患者嚴(yán)格按正規(guī)的、安全的方法去煎煮附片，以避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

3 附子的毒性與醫(yī)生的臨床用藥有關(guān)

3.1 醫(yī)生的用藥劑量 附子的劑量，在本草書(shū)籍中以1.5g為起點(diǎn)，9g為最高量；《中藥大辭典》煎湯內(nèi)服劑量為3~9g，藥典規(guī)定劑量為3～15g?，F(xiàn)在臨床的常規(guī)用量是3～15g，病情不同則劑量有異，如作藥引加強(qiáng)補(bǔ)藥作用時(shí)，用1.5~4.5g便可；用作強(qiáng)心、溫中散寒止痛，用4.5~9.0g；只在救治虛脫休克時(shí)，才用大劑量。熟附片的常用劑量為3～9g，中毒劑量為15~60g。一些名老中醫(yī)對(duì)于附子的劑量有其用藥經(jīng)驗(yàn)。如許信國(guó)主張：炮附子偏小劑量為10～13g，如用常規(guī)劑量不能取效，而辨證確為虛寒的附子證，可逐漸增用量至30~60g。岳美中老先生臨床上“若治療虛寒性慢性疾患時(shí)，用炮附子1.5～5g可望有效，取其頑痛作用則須6~9g才有效”。近人樊天徒氏則指出：慢性病用附子固不必大量，須連續(xù)用之，始可奏效。對(duì)從未服過(guò)附子的初診患者，宜從小量開(kāi)始逐漸加量至顯效為度。其用附子經(jīng)驗(yàn)：強(qiáng)心9～ 12g，急性心衰用生附子9g。但由于云南海拔高，附子可用到1劑藥200g。在本院門(mén)診現(xiàn)在用附子的醫(yī)師逐漸增多，并且劑量大小各不相同，本院門(mén)診處方統(tǒng)計(jì)中一個(gè)常開(kāi)附子的醫(yī)師平均一下午可接診30個(gè)患者，其30張?zhí)幏街忻總€(gè)患者用附子一劑藥最高可達(dá)80g，最少用30g，且附子多是合桂枝湯或麻黃杏仁湯。也有皮膚科醫(yī)師用附子配以治療一些疾患，如唇炎及一些免疫力下降引起的皮膚疾病。筆者曾看見(jiàn)過(guò)一些外院醫(yī)師用附子不同常理，處方上用附子15g，卻不注明另包先煎，并告知患者與藥同煮30min，其認(rèn)為所用附子劑量小，不會(huì)導(dǎo)致中毒。但筆者認(rèn)為這種說(shuō)法未免有些牽強(qiáng)，因?yàn)槌藗€(gè)體差異外，附子在煎煮30min后雙酯型烏頭堿不可能完全水解，可能會(huì)引發(fā)服用者中毒，不可取。而本院用附子最擅長(zhǎng)的吳氏，用附子的劑量可達(dá)每劑藥100g，且在其所用基本方中多配以骨碎補(bǔ)、炒續(xù)斷、炮姜或干姜、炙甘草、苡仁、砂仁、茯苓、陳皮這些藥。使用后治療結(jié)果事半功倍，在煎煮時(shí)吳氏醫(yī)師是按傳統(tǒng)煎煮方法告知患者，未見(jiàn)患者有附子的不良反應(yīng)發(fā)生。所以更加證明了附子的毒性的確與其所用劑量無(wú)關(guān)。

3.2 附子的毒性與臨床醫(yī)師配伍有關(guān) 附子要用到恰到好處、又不引起中毒，筆者認(rèn)為配伍相當(dāng)重要。又如：十八反中有云：烏頭“反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及；惡藜蘆?！鼻遗c麻黃、吳茱萸、威靈仙、蟾酥、羅布麻、山楂等配伍時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎。但吳氏醫(yī)師在治療一些風(fēng)濕寒痹方中用制川烏、制草烏（或附子）各100g，另外還配以法半夏給予治療，用后效果良好，患者并未中毒。筆者發(fā)現(xiàn)在吳榮祖主任的門(mén)診處方中都配以炙甘草（蜜炙）10g，現(xiàn)在究其用藥原因應(yīng)是甘草和蜂蜜可以解附子之毒。

4 結(jié)語(yǔ)

附子用之不當(dāng)可以導(dǎo)致中毒，但俗話說(shuō)：“是藥三分毒”，藥物治病，因毒為能。故在臨證用藥時(shí)，首先強(qiáng)調(diào)的不是藥物的有毒或是無(wú)毒，而在于辨證是否準(zhǔn)確，用藥是否對(duì)證。只要辨證準(zhǔn)確，用藥對(duì)證，配伍得當(dāng)，即可化毒為利；反之，即便是一般無(wú)毒的藥物，用之亦有害。如水之能載舟，亦能覆舟。正如《醫(yī)法園通》中所謂：“病之當(dāng)服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶；病之不當(dāng)服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜。