唐彬

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism），是指組織的甲狀腺激素作用不足或缺如的一種病理狀態(tài)。即甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病［1］。甲狀腺功能減退危象又稱黏液性水腫昏迷，簡稱甲減危象。寒冷及感染是最常見的誘因，也可出現(xiàn)于自然發(fā)生和醫(yī)源性因素，如創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜藥的使用等。是甲減未能及時診治或自行停用激素替代治療而發(fā)展至晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，除甲減的臨床表現(xiàn)外，還有低體溫、昏迷，甚至休克，病死率高達20%。昏迷前常有嗜睡病史，昏迷時四肢松弛，反射消失，體溫很低（可在33℃以下），呼吸淺慢，心動過緩，心音微弱，血壓降低，休克，并可伴發(fā)心、腎衰竭，常威脅生命［1］。據(jù)甲減臨床表現(xiàn)：形寒肢冷、嗜睡、神疲乏力、表情淡漠、面色蒼白、毛發(fā)稀疏干黃、食欲減退、體重增加、反應(yīng)遲鈍、思想不集中、偶有精神失常（如抑郁、癡呆等）、記憶力差、少言寡語、眼臉浮腫、四肢水腫、皮膚干燥、腹脹、便秘、心慌、氣短、偶有心前區(qū)疼痛或壓迫感、輕度貧血、心律緩慢或失常、心包積液、黏液性水腫等，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”、“水腫”、“五遲”等范疇。

溫陽利水法是用具有溫補陽氣、滲濕利水作用的方藥治療陽氣不足、水濕內(nèi)停所致病證的治法。屬于中醫(yī)治療八法中溫法的范疇，《素問?至真要大論》：“寒者熱之”，“勞者溫之”。通過祛除寒邪、溫補陽氣、溫通經(jīng)絡(luò)的作用，使心、脾、腎之溫運、氣化等功能恢復(fù)正常，水液的循行輸布行其常道。適用于外寒入里，深入臟腑經(jīng)絡(luò)，或陽氣不足，寒從內(nèi)生的里寒證。癥見精神不振，形寒肢冷，口淡不渴，喜熱飲，小便清長，舌質(zhì)淡苔白，脈遲；或腹部冷痛，嘔吐，腹瀉，或水腫，小便不利，或手足厥逆，脈微細(xì)欲絕，或肢體冷痛等。

甲減危象的病因多由于先天稟賦不足，或后天攝養(yǎng)失調(diào)，以致脾腎俱虛；或因手術(shù)、藥物等損傷元陽，而致脾腎陽氣虧損發(fā)病。先天不足，元陽素弱，腎精衰少，腎為先天之本，且為真陽所居。真陽虛微以致形寒神疲，可見命門火衰之象。腎陽不足，心陽亦鼓動無力，心陽虛衰，則見脈沉遲或緩，而全身溫煦功能更差，故形寒肢冷、體溫下降，甚至津血運化失常，聚而成濕、成飲、成痰而見肌膚浮腫。腎精不足，陽虛之象是“無陰則陽無以生”的表現(xiàn)，是陰病及陽導(dǎo)致?；蚝筇焓д{(diào)，脾虛失健，納運失常，則納差、便秘；化源不足，氣血兩虧，則貧血，面色無華，神疲乏力。腎精失充，腦髓失養(yǎng)，元神失主，則神情淡漠，智力減退；脾腎陽虛，水邪潴留，泛濫肌膚，則浮腫，上凌心肺，則心悸氣促，甚致心腎陽衰，危及生機。因此腎虛是其主要病理，其中腎精不足是其根本因，腎陽不足則是關(guān)鍵，病變又常涉及心脾兩個臟器，導(dǎo)致脾腎陽虛和心腎陽虛。筆者運用溫陽利水法配合西藥治療甲減危象，取得了滿意療效。現(xiàn)舉例如下。

1 典型病例

楊某，女，86歲。因反復(fù)心悸，喘促，全身水腫6年余，再發(fā)加重20天。于2009年7月15日收住本院ICU。入院癥見：喘促，動則加劇，乏力明顯。時有譫語，咳嗽，咯少量白色粘痰。胸悶，心悸，頭暈，畏寒，聲音粗啞。既往有“高血壓”、“甲狀腺功能減退癥”病史。查體：T 36.5℃，P 32次/min，R 24次/min，BP 148/52mmHg。一般情況差，體型肥胖，定向力障礙，表情呆滯，嗜睡，唇厚，面色蠟黃，雙眼瞼浮腫，口唇紫紺。雙肺可聞及濕性啰音。心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1 cm處。心率32次/min，節(jié)律不齊，心音低頓，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟膨隆。雙膝關(guān)節(jié)以下重度凹陷性水腫。舌質(zhì)淡暗，少津少苔，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉遲結(jié)代。心電圖提示：（1）竇性停搏（最長R-R間期2.4 s）；（2）偶見竇性下傳伴P-R延長；（3）頻發(fā)交界性逸搏，構(gòu)成逸搏心律，P-R間期1.84 s；（4）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。甲狀腺功能測定：TSH>100.0uIU/mL，T4 8.84 nmol/L，F(xiàn)T4 1.29 pmol/L，T3<0.300 nmol/L，F(xiàn)T3 0.426 pmol/L。中醫(yī)診斷：水 腫（心脾腎陽衰，水濕痰瘀互結(jié)）。西醫(yī)診斷：（1）甲狀腺功能減退危象，甲減性心臟??；（2）嚴(yán)重緩慢性心律失常（竇性停搏、交界性逸搏心律）；（3）高血壓病3級，極高危組，高血壓性心臟病，全心增大，心功能4級，全心衰Ⅲ°；（4）老年性肺炎。

處治：嚴(yán)密監(jiān)護生命體征；治以回陽救陰，活血化瘀通絡(luò)。首先靜脈注射參附注射液100mL，繼以100mL/日靜滴，并予參麥注射液100mL/日靜滴，丹參注射液20mL加入5%GS液100mL靜滴，1次/日；緊急安置臨時心臟起搏器，將起搏心率調(diào)至55~60次/min。7月16~7月22日加強溫陽利水，予四逆湯合五苓散化裁，每日1劑，分3次口服，150mL/次，藥用：黑附片60g（開水先煎4 h），干姜6g，茯苓30g，炒白術(shù)15g，炙麻黃6g，細(xì)辛6g（后下），桂枝12g，赤芍12g，澤瀉30g，豬苓30g，車前子30g（包煎），生薏苡仁30g，紅花6g，澤蘭15g，益母草15g，大棗30g，炙甘草15g。同時處理原發(fā)病，（1）治療甲減危象，予左甲狀腺素片口服；（2）治療高血壓、心衰、防治動脈粥樣硬化：予纈沙坦膠囊、呋塞米、螺內(nèi)酯口服，減輕心臟負(fù)荷，阻止心臟重構(gòu)；（3）抗血小板聚集予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷口服；抗凝予低分子肝素鈣靜滴；降脂穩(wěn)斑予阿托伐他汀鈣片口服。控制感染予亞胺培南/西司他丁鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉等治療。

經(jīng)上述救治，患者病情逐日好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。7月21日起患者持續(xù)自主竇性心律，于7月23日撤除心臟起搏器。7月28日肺炎和心衰已控制。7月29日心電圖：（1）竇性心動過緩，HR 56次/min；（2）Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯；8月4日甲狀腺功能：TSH>100.0 uIU/mL，T4 32.86 nmol/L，F(xiàn)T4 5.15 pmol/L，T3 0.504 nmol/L，F(xiàn)T3 1.41 pmol/L。8月5日查房，患者無心悸，喘促，無咳嗽、咯痰。飲食、睡眠、二便正常，查體：T 36.4℃，R 16次/min，P 65次/min，BP 116/66mmHg。神清合作。雙肺未聞及干、濕性啰音。HR 65次/分，律齊。雙下肢踝關(guān)節(jié)以下稍有浮腫。8月6日治愈出院。

2 體會

水之所制在脾，水之所主在腎。脾陽虛，則濕積而為水；腎陽虛，則聚水而從其類。水濕聚而不化，溢于肌膚，甚則水腫。治以助陽行水之法，俾陽氣勝，水氣消，則諸癥自愈。

溫陽之法，用藥首推附子，回陽氣，散陰寒，常與生姜配伍，以取真武之意，虛陽浮越者與肉桂相配，以引火歸源，使虛陽下潛；余傅《醫(yī)學(xué)正付》：“附子……能引補氣藥通行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽，能引補血入血分，以滋不足之真陰，引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒，引溫暖藥達下焦，以驅(qū)逐在里之寒濕?！秉S元御《長沙藥解》：“附子味辛苦，性大溫，入足太陰脾、足少陰腎經(jīng)，暖水燥土，泄?jié)癯?，走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補垂絕之為種，續(xù)將斷之陽根，治手足厥冷，開臟腑陰滯。”吳佩衡《醫(yī)藥簡述》：“附子……溫暖水寒，補命門真火，回陽生津，驅(qū)逐陰寒，回陽救逆”；“為溫燥脾濕，溫暖腎水之良劑也。”益氣首選人參，大補元氣，復(fù)脈固脫；亦可辨證運用參附注射液、參麥注射液等現(xiàn)代中藥制劑，以達藥宏力專，取效迅速。國內(nèi)對中藥強心甙類（葶藶子、北五加皮）、非強心甙類（附子、人參、黃芪、黨參）、利尿劑藥（如澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、車前子等）、活血化瘀藥（丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花、三七、益母草等）進行了較深入的現(xiàn)代藥理研究，證明益氣溫陽藥能提高心排血量，同時改善心肌能量代謝與能源儲備，提高心臟耐缺氧能力，保護心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完善性和電的穩(wěn)定性，對抗心律失常；利尿藥作用緩和效果肯定，較少引起水與電解質(zhì)紊亂；活血化瘀藥改善血液循環(huán)，增加冠脈血流量，對抗心肌缺血［2］。

溫陽利水法治療“甲減”早已得到臨床證實，且據(jù)臨床觀察，對于重癥“甲減”的急癥治療中，使用該法治療效果明顯優(yōu)于單純使用甲狀腺素片及甲狀腺激素治療，并且能明顯縮短病程，盡早改善癥狀，減少激素使用量及其副作用等［3］。

因此，臨床治療中，在使用甲狀腺素片及甲狀腺激素治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)的溫陽利水法可以取得較好療效。尤其針對死亡率高達20%的甲減危象，治療及時得當(dāng)至關(guān)重要，而溫陽利水法是最有效之法［3］。

參考文獻：

［1］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1273~1280.

［2］趙淳，葉勇，吳英，等.慢性心力衰竭現(xiàn)代治療進展及中醫(yī)診治思路探討［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（2）：158~163.

［3］陳潔.溫陽利水法在重癥甲狀腺機能減低癥中的應(yīng)用［J］.四川中醫(yī)，2006，24（2）：57~58.