吳泉 李青
中風(fēng)后抑郁癥是指中風(fēng)后發(fā)生的以情緒低落、興趣減退為主要臨床表現(xiàn)的病癥,是腦血管病常見(jiàn)并發(fā)癥之一。本病是建立在中風(fēng)的病機(jī)基礎(chǔ)之上,既具備中風(fēng)的臨床特點(diǎn),又有抑郁表現(xiàn)的特殊性。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,病位涉及多個(gè)臟腑,加之患者情志不遂等因素的影響,臨床上辨證亦相對(duì)復(fù)雜。筆者對(duì)中風(fēng)后抑郁的發(fā)病機(jī)制和病理變化進(jìn)行分析探討如下。
1 情志內(nèi)傷是主要病因
1.1 情志不遂 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為七情五志的太過(guò)或不及可直接地影響臟腑功能的運(yùn)轉(zhuǎn)和氣血津液的輸化,甚則氣機(jī)郁滯,產(chǎn)生病證。如《靈樞?百病始生》篇曰:“憂思傷心,忿怒傷肝”,反之臟腑功能的正常與否,以及氣血津液的充盈與衰微亦可影響情志的表達(dá)。如《素問(wèn)?四時(shí)刺逆從論》曰:“血?dú)鈨?nèi)卻,令人善恐……血?dú)馍夏?,令人善怒”。這充分說(shuō)明情志不遂導(dǎo)致氣郁在郁病中的發(fā)病地位。
中風(fēng)病肢體功能恢復(fù)的漫長(zhǎng)和不確定性,肢體疼痛及障礙所帶來(lái)的軀體痛苦,均可使患者產(chǎn)生憂愁悲觀、煩躁易怒、無(wú)所適從的情志改變,進(jìn)而影響臟腑和氣血的正常功能而產(chǎn)生抑郁。此乃“因病而郁”。而同時(shí)情志的改變引起氣血的郁滯不行,“思則氣結(jié)”、“愁憂者,氣閉塞而不行”,氣滯血瘀,更加重了脈絡(luò)的瘀滯不暢,而延緩了肢體功能的恢復(fù)和疾病的向愈進(jìn)程。正如《證治匯補(bǔ)?郁病》[1]所說(shuō):“郁病雖多,皆因氣不周流”,認(rèn)為人身之氣血,貴在流通不息,一有怫郁,可生病矣。因此,腦卒中后抑郁就是發(fā)生在中風(fēng)后的情志異常的疾病,情志不遂是其重要的致病因素。
1.2 肝氣郁滯 肝為風(fēng)木之臟,主疏泄而藏血,是一身氣機(jī)的樞紐,其氣升發(fā),性喜條達(dá)而惡抑郁。肝主調(diào)暢五臟氣機(jī),而五臟功能活動(dòng)又是情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),因此肝的疏泄功能正常與否直接影響精神、情緒、心理行為等的改變。肝的疏泄功能正常,氣血和諧,則精神舒暢;若肝氣虛或肝郁氣滯,疏泄不及,則出現(xiàn)情志低落,郁郁寡歡。中風(fēng)后的氣機(jī)失暢緣于情志內(nèi)傷而致,正如王孟英[2]所言:“肝主一身之里,七情之病,多從肝生。”《類證治裁》[3]認(rèn)為“肝木性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆?!鼻宕~天士在《臨證指南醫(yī)案?郁》[4]中指出:郁證“初傷氣分,久延血分,延及郁勞沉疴”。故郁久既可加重中風(fēng)病的病情,又可以加重中風(fēng)后抑郁的程度。
2 臟腑虛衰為病理基礎(chǔ)
2.1 腎虛精虧 腎為先天之本,主藏精?!鹅`樞 ?經(jīng)脈 》云:“人始生,先成精,精成而后腦髓生。”腎之精髓要不斷滋養(yǎng)腦,腦才能正常發(fā)揮其作用?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄 》亦指出,腦為髓海,乃聚髓之處,究其本源,實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣醞釀化合而成,緣督脈上升而關(guān)注于腦。故本身腎虛則會(huì)元神不足,髓??仗?,出現(xiàn)精神不振、憂愁不定等癥狀。
中風(fēng)后抑郁的患者首先是患中風(fēng)病在先,抑郁在后。而中風(fēng)病患者絕大多數(shù)為中老年人,“年四十而陰氣自半,起居衰矣”,年老體弱,或久病氣血虧虛,元?dú)夂膫X脈失養(yǎng),氣虛則運(yùn)血無(wú)力,血流不暢;陰血虧虛則陰不制陽(yáng),內(nèi)風(fēng)動(dòng)越,挾痰濁瘀血上蒙清竅,故而易發(fā)中風(fēng)。此時(shí)正氣不足,腎精虧虛,則對(duì)情志刺激的適應(yīng)性減退,故易致情志失和,氣機(jī)郁滯,發(fā)為中風(fēng)后抑郁證。
2.2 心脾兩虛 張介賓[5]在《類經(jīng)》中言:“心為臟腑之主,而總統(tǒng)魂魄,并該意志,故憂動(dòng)于心則肺應(yīng),思動(dòng)于心則脾應(yīng)……此所以五志唯心所使也”。而心藏神主神志的功能與氣血的充盛密切相關(guān),氣血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞?本神》曰:“肝藏血,血舍魂”“隨神往來(lái)謂之魂”,肝郁血虛而神散。若長(zhǎng)期不良情志刺激,導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),肝血虧耗,魂失所養(yǎng),則魂不得安;氣機(jī)郁結(jié),影響肝之疏泄功能,血液不能上榮于心,則神不安藏;肝失疏泄,肝不藏血,血不養(yǎng)心,心神失養(yǎng),神、魂亦無(wú)所附;氣郁則津液停聚成痰,氣郁日久化火,痰火上擾心神,故可見(jiàn)情緒低落、失眠多夢(mèng)、興趣喪失、思維遲緩等癥。脾乃為后天之本,氣血生化之源,為心主神志提供了強(qiáng)有力的支持與保障?!端貑?wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:脾“在志為思”,《宣明五氣篇》曰“脾藏意”,肝郁及脾,則郁思不解,勞心志損。氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)是機(jī)體各臟腑的綜合作用。肝氣郁結(jié),影響脾胃運(yùn)化功能,津液停聚成痰或氣郁日久,郁而化火,煉津?yàn)樘怠L祷鹕蠑_心神,神魂不安。故而腎肝為病,最易損及心脾。若心脾受傷,氣血虧虛,則出現(xiàn)神志方面的病理改變。
3 氣郁、痰瘀、正虛為病理變化
《類證治裁 ?郁證論治》云:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終而成勞。”中風(fēng)后患者對(duì)突如其來(lái)的生理功能障礙往往產(chǎn)生憂愁、思慮、惱怒情緒,影響肝的疏泄功能,使肝失條達(dá),氣機(jī)郁結(jié)。肝郁日久,津停成痰,血阻成瘀,久病正虛。痰瘀、正虛又可加重氣郁,臟腑虛衰功能失常而致精神異常改變。[6]瘀血痰濁均為氣機(jī)升降逆亂、氣血運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物,瘀本于血,痰本于津,津血在生理上同源,痰瘀在病理上相關(guān),兩者可相互轉(zhuǎn)化,相兼為病。瘀血痰濁這兩種病理產(chǎn)物雖成因不同但相互影響,甚至互為因果,既可因瘀致痰,又可因痰致瘀。中風(fēng)病病程長(zhǎng)久,經(jīng)久不愈,絡(luò)脈阻滯可逐漸加重。痰濁瘀血互結(jié),膠滯難化,漸成頑痰死血,混居絡(luò)脈則難于化解。另外,病程越長(zhǎng),其正氣易虛。正虛日久,更易形成“痰瘀”,且痰瘀阻滯,損傷正氣,脾氣不足,氣血生化乏源,正氣日虛。
中風(fēng)患者多以痰、瘀、虛為主要的貫穿始終的病理因素。中風(fēng)后郁證的形成,由于中風(fēng)后情志不遂,氣機(jī)郁滯,氣血失調(diào),臟腑功能失常,最終致精神情志發(fā)生異常改變。以氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)、正氣虧虛為主要特點(diǎn)。本病虛實(shí)夾雜,互為因果,病程纏綿。因此臨床上應(yīng)在綜合考慮其“郁、痰、瘀、虛”的病理特點(diǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治。
參考文獻(xiàn):
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[4]清?葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海:華夏出版社,1995 .
[5]張介賓.類經(jīng)(上、下)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1957.
[6]滕晶.中風(fēng)后抑郁癥發(fā)病機(jī)制探討[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,27(2):101~102.