吳泉 李青

中風(fēng)后抑郁癥是指中風(fēng)后發(fā)生的以情緒低落、興趣減退為主要臨床表現(xiàn)的病癥，是腦血管病常見(jiàn)并發(fā)癥之一。本病是建立在中風(fēng)的病機(jī)基礎(chǔ)之上，既具備中風(fēng)的臨床特點(diǎn)，又有抑郁表現(xiàn)的特殊性。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病位涉及多個(gè)臟腑，加之患者情志不遂等因素的影響，臨床上辨證亦相對(duì)復(fù)雜。筆者對(duì)中風(fēng)后抑郁的發(fā)病機(jī)制和病理變化進(jìn)行分析探討如下。

1 情志內(nèi)傷是主要病因

1.1 情志不遂 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為七情五志的太過(guò)或不及可直接地影響臟腑功能的運(yùn)轉(zhuǎn)和氣血津液的輸化，甚則氣機(jī)郁滯，產(chǎn)生病證。如《靈樞?百病始生》篇曰：“憂思傷心，忿怒傷肝”，反之臟腑功能的正常與否，以及氣血津液的充盈與衰微亦可影響情志的表達(dá)。如《素問(wèn)?四時(shí)刺逆從論》曰：“血?dú)鈨?nèi)卻，令人善恐……血?dú)馍夏?，令人善怒”。這充分說(shuō)明情志不遂導(dǎo)致氣郁在郁病中的發(fā)病地位。

中風(fēng)病肢體功能恢復(fù)的漫長(zhǎng)和不確定性，肢體疼痛及障礙所帶來(lái)的軀體痛苦，均可使患者產(chǎn)生憂愁悲觀、煩躁易怒、無(wú)所適從的情志改變，進(jìn)而影響臟腑和氣血的正常功能而產(chǎn)生抑郁。此乃“因病而郁”。而同時(shí)情志的改變引起氣血的郁滯不行，“思則氣結(jié)”、“愁憂者，氣閉塞而不行”，氣滯血瘀，更加重了脈絡(luò)的瘀滯不暢，而延緩了肢體功能的恢復(fù)和疾病的向愈進(jìn)程。正如《證治匯補(bǔ)?郁病》［1］所說(shuō)：“郁病雖多，皆因氣不周流”，認(rèn)為人身之氣血，貴在流通不息，一有怫郁，可生病矣。因此，腦卒中后抑郁就是發(fā)生在中風(fēng)后的情志異常的疾病，情志不遂是其重要的致病因素。

1.2 肝氣郁滯 肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，是一身氣機(jī)的樞紐，其氣升發(fā)，性喜條達(dá)而惡抑郁。肝主調(diào)暢五臟氣機(jī)，而五臟功能活動(dòng)又是情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此肝的疏泄功能正常與否直接影響精神、情緒、心理行為等的改變。肝的疏泄功能正常，氣血和諧，則精神舒暢；若肝氣虛或肝郁氣滯，疏泄不及，則出現(xiàn)情志低落，郁郁寡歡。中風(fēng)后的氣機(jī)失暢緣于情志內(nèi)傷而致，正如王孟英［2］所言：“肝主一身之里，七情之病，多從肝生。”《類證治裁》［3］認(rèn)為“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆?！鼻宕~天士在《臨證指南醫(yī)案?郁》［4］中指出：郁證“初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”。故郁久既可加重中風(fēng)病的病情，又可以加重中風(fēng)后抑郁的程度。

2 臟腑虛衰為病理基礎(chǔ)

2.1 腎虛精虧 腎為先天之本，主藏精?！鹅`樞 ?經(jīng)脈 》云：“人始生，先成精，精成而后腦髓生。”腎之精髓要不斷滋養(yǎng)腦，腦才能正常發(fā)揮其作用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄 》亦指出，腦為髓海，乃聚髓之處，究其本源，實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣醞釀化合而成，緣督脈上升而關(guān)注于腦。故本身腎虛則會(huì)元神不足，髓?？仗?，出現(xiàn)精神不振、憂愁不定等癥狀。

中風(fēng)后抑郁的患者首先是患中風(fēng)病在先，抑郁在后。而中風(fēng)病患者絕大多數(shù)為中老年人，“年四十而陰氣自半，起居衰矣”，年老體弱，或久病氣血虧虛，元?dú)夂膫X脈失養(yǎng)，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血流不暢；陰血虧虛則陰不制陽(yáng)，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越，挾痰濁瘀血上蒙清竅，故而易發(fā)中風(fēng)。此時(shí)正氣不足，腎精虧虛，則對(duì)情志刺激的適應(yīng)性減退，故易致情志失和，氣機(jī)郁滯，發(fā)為中風(fēng)后抑郁證。

2.2 心脾兩虛 張介賓［5］在《類經(jīng)》中言：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并該意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)……此所以五志唯心所使也”。而心藏神主神志的功能與氣血的充盛密切相關(guān)，氣血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞?本神》曰：“肝藏血，血舍魂”“隨神往來(lái)謂之魂”，肝郁血虛而神散。若長(zhǎng)期不良情志刺激，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，肝血虧耗，魂失所養(yǎng)，則魂不得安；氣機(jī)郁結(jié)，影響肝之疏泄功能，血液不能上榮于心，則神不安藏；肝失疏泄，肝不藏血，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，神、魂亦無(wú)所附；氣郁則津液停聚成痰，氣郁日久化火，痰火上擾心神，故可見(jiàn)情緒低落、失眠多夢(mèng)、興趣喪失、思維遲緩等癥。脾乃為后天之本，氣血生化之源，為心主神志提供了強(qiáng)有力的支持與保障?！端貑?wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：脾“在志為思”，《宣明五氣篇》曰“脾藏意”，肝郁及脾，則郁思不解，勞心志損。氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)是機(jī)體各臟腑的綜合作用。肝氣郁結(jié)，影響脾胃運(yùn)化功能，津液停聚成痰或氣郁日久，郁而化火，煉津?yàn)樘怠Ｌ祷鹕蠑_心神，神魂不安。故而腎肝為病，最易損及心脾。若心脾受傷，氣血虧虛，則出現(xiàn)神志方面的病理改變。

3 氣郁、痰瘀、正虛為病理變化

《類證治裁 ?郁證論治》云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終而成勞。”中風(fēng)后患者對(duì)突如其來(lái)的生理功能障礙往往產(chǎn)生憂愁、思慮、惱怒情緒，影響肝的疏泄功能，使肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)。肝郁日久，津停成痰，血阻成瘀，久病正虛。痰瘀、正虛又可加重氣郁，臟腑虛衰功能失常而致精神異常改變。［6］瘀血痰濁均為氣機(jī)升降逆亂、氣血運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物，瘀本于血，痰本于津，津血在生理上同源，痰瘀在病理上相關(guān)，兩者可相互轉(zhuǎn)化，相兼為病。瘀血痰濁這兩種病理產(chǎn)物雖成因不同但相互影響，甚至互為因果，既可因瘀致痰，又可因痰致瘀。中風(fēng)病病程長(zhǎng)久，經(jīng)久不愈，絡(luò)脈阻滯可逐漸加重。痰濁瘀血互結(jié)，膠滯難化，漸成頑痰死血，混居絡(luò)脈則難于化解。另外，病程越長(zhǎng)，其正氣易虛。正虛日久，更易形成“痰瘀”，且痰瘀阻滯，損傷正氣，脾氣不足，氣血生化乏源，正氣日虛。

中風(fēng)患者多以痰、瘀、虛為主要的貫穿始終的病理因素。中風(fēng)后郁證的形成，由于中風(fēng)后情志不遂，氣機(jī)郁滯，氣血失調(diào)，臟腑功能失常，最終致精神情志發(fā)生異常改變。以氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)、正氣虧虛為主要特點(diǎn)。本病虛實(shí)夾雜，互為因果，病程纏綿。因此臨床上應(yīng)在綜合考慮其“郁、痰、瘀、虛”的病理特點(diǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治。

參考文獻(xiàn)：

［1］李用粹.證治匯補(bǔ)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959.

［2］王士雄.王孟英醫(yī)案［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997.

［3］清?林佩琴.類證治裁［M］.上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1997 .

［4］清?葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.上海：華夏出版社，1995 .

［5］張介賓.類經(jīng)（上、下）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1957.

［6］滕晶.中風(fēng)后抑郁癥發(fā)病機(jī)制探討［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，27（2）：101~102.