陳黎明

冠心病是因冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，改善心肌供血是治療本病的根本途徑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，有從痰濁論者，有從氣滯論者，有從血瘀論者，有從寒凝血脈論者，有從氣虛論著，有從血虛論者。但不論從理論、臨床和實(shí)驗(yàn)研究的成果均表明，養(yǎng)陰清熱，化瘀解毒的治法方藥能夠顯著改善心肌供血，治療本病有確切療效。研究養(yǎng)陰祛瘀法改善心肌供血的機(jī)理，可以更深入地探討冠心病的病機(jī)本質(zhì)，開拓思路，尋求治療冠心病的新途徑和更有效的方藥，提高臨床治療效果。

1 心陰（血）虛是冠心病的重要病因

在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中，正氣不足，氣血陰陽虧虛；邪實(shí)內(nèi)盛，瘀血痰濁內(nèi)阻諸因素常協(xié)同致病。從其發(fā)病年齡來看，冠心病絕大多數(shù)發(fā)生于四十歲以后的中老年，中年以后隨著年齡的增長，元?dú)猓òㄔ?、元陽）逐漸虛衰，所謂“女子……六七，三陽脈衰于上，……七七，任脈虛，太沖脈衰少”；“丈夫……五八，腎氣衰，……六八，陽氣衰竭于上，……七八，肝氣衰，……八八，天癸竭，精少，腎臟衰。”從高發(fā)人群看，腦力勞動者多發(fā)，與知識的層次成正相關(guān)，這些人多有長期精神過度緊張、睡眠不足的病史，耗神、耗氣、耗陰。從遺傳因素來看，部分冠心病有家族史，先天稟賦不足，元陰元陽不充，而這些因素中又以勞神所致耗氣耗陰為病機(jī)的關(guān)鍵。由此可見，氣陰兩虛是冠心病的共同病理基礎(chǔ)，而其中心陰（血）虧虛是主要因素之一。心陰（血）虛可以直接導(dǎo)致心肌缺血，又為其他致病因素的樞紐，心血屬心陰范疇，心陰心血對心肌具有營養(yǎng)和滋潤作用，是保證心臟生理功能的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。若陰血生成不足，或情志內(nèi)傷，或勞心過度，耗傷心血，虛及心陰則形成心陰虛的病理狀態(tài)，使心肌缺乏心陰心血的濡養(yǎng)和滋潤，導(dǎo)致心肌缺血。

在冠心病的病因病機(jī)中，氣虛、陽虛、瘀血、痰濁諸因素均與心陰虛密切相關(guān)。氣虛無力行血或陽虛心陽不振，致胸陽失展，氣血運(yùn)行不暢，可阻滯心脈，發(fā)生心肌缺血。而津能化氣，陰津不足是導(dǎo)致氣虛的重要原因，故《靈樞?本神篇》曰：“陰虛則無氣”，這說明氣血津液密切相關(guān)，陰血是臟腑之氣盛衰的物質(zhì)基礎(chǔ)。陰陽互根互用，互為消長，相互轉(zhuǎn)化，陽以陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，陰虛易致陽虛。瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物也常與心陰虛有關(guān)，如心陰虛，子病犯母，累及肝臟，疏泄失職易致氣機(jī)不利，血行不暢?；蚰覆〖白?，心病犯脾，脾失健運(yùn)，濕聚成痰；或陰虛內(nèi)熱，虛火自旺，“血受熱則煎熬成塊”（《醫(yī)林改錯》），運(yùn)行不暢；或虛火灼津煉液，化為痰濁，均可阻滯心脈，引發(fā)本病。

2 痰濁瘀血是冠心病發(fā)展的病理基礎(chǔ)

痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物又是其致病因素，痰濁是體內(nèi)津液結(jié)聚的病理產(chǎn)物，其形式多種多樣。痰若形成，隨氣升降，無所不至，或內(nèi)停于臟腑，或外至于肌膚，或流竄于經(jīng)絡(luò)，致病復(fù)雜，變化多端，可導(dǎo)致嘔吐、咳喘、痞滿、嘈雜、驚悸、怔忡、眩暈、四肢麻木不仁、半身不遂等各種病癥，故有“百病皆有痰作祟”、“痰為諸病之源”、“怪病皆有痰成”之說。

《景岳全書》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛則為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！逼綍r飲食不節(jié)，或過食肥甘厚味，思慮勞倦太過，易導(dǎo)致脾胃受傷，使水濕運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停，凝聚成痰。腎陽不足，一則開闔不利，水濕上泛，聚而為痰；再則命門火衰，不能溫運(yùn)脾陽，水谷不化精微，亦可生濕成痰。腎陰虧耗，虛火內(nèi)熾，以致灼津?yàn)樘怠Ｆ⑽笓p傷，氣血津液生化乏源，致中氣衰弱心氣不足，無力推動血運(yùn)，脈道遲滯不暢，久則脈絡(luò)瘀阻。腎陽虛，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，胸中陽氣不足，鼓動血脈無力，心脈不通，變生瘀血，而致心脈瘀阻。腎陰虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，導(dǎo)致心氣陰兩虛，心氣虛運(yùn)血無力加之陰血不足，脈道失滿，血脈運(yùn)行失暢則瘀血阻絡(luò)。由于痰和瘀均是病理產(chǎn)物，痰濁不化，壅滯血脈，可致瘀血內(nèi)停；瘀血內(nèi)停，亦能生痰，痰瘀既成，互相影響，互為因果，互相兼挾又易隨氣機(jī)升降，無處不至。痰瘀交阻于冠脈，發(fā)為本病。

3 熱毒痰瘀互為因果關(guān)系

中醫(yī)多按胸痹辨治冠心病病，《金匱要略》著重指出胸痹的病機(jī)為“陽微陰弦”，溫陽散寒幾乎成為后世論治本病的主流治法。然而在《內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家的論述中也不乏熱邪致痛的記載?！端貑?厥論》有云“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱。死不可治”?！鹅`樞?經(jīng)脈》亦云“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，是主脈所生病者，煩心，心痛，掌中熱”，說明胸痹心痛可伴有熱證。后世歷代醫(yī)家論述得更為明確，《周慎齋遺書?心痛》云“心痛有屬心火者”，《圣濟(jì)總錄》亦云“大抵心屬火而惡熱，其受病則易生熱”，指出心為陽中之陽的病變特點(diǎn)。同時，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱之邪蘊(yùn)蓄不解成為熱毒，正所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。

綜上所述，陰虛是引起冠心病主要的病理因素，是病之本；熱毒和瘀血是病情發(fā)展和惡化的病理基礎(chǔ)，是病之標(biāo)。熱毒貫穿其中，既是病理因素，又是致病因素，是冠脈斑塊易損和破裂的關(guān)鍵因素，陰虛則熱，日久則熱聚成毒，結(jié)于局部，造成炎癥細(xì)胞在斑塊內(nèi)大量浸潤，熱毒日久又會耗傷陰液，加重陰虛；陰虛則血流不暢，血液稠濁，易于成瘀，熱甚傷血，熱與血結(jié)，亦可致瘀，瘀血日久不散，既可致新血不生，陰液難復(fù)，又可醞釀成毒，形成毒瘀相結(jié)于絡(luò)脈的頑疾。

4 滋陰清熱，祛痰活血是治療冠心病的有效方法

冠心病的病機(jī)本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，是在本虛基礎(chǔ)上形成的本虛標(biāo)實(shí)證。本虛包括氣血陰陽的不足，其中心陰虧虛是一個重要環(huán)節(jié)；標(biāo)實(shí)以熱毒瘀血痰阻多見，標(biāo)實(shí)之邪是臟氣虧虛，臟腑功能失調(diào)的產(chǎn)物。滋陰清熱，活血解毒方藥能對本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)的多個環(huán)節(jié)有治療作用。

在本虛基礎(chǔ)上形成的瘀血、痰濁阻滯心脈是標(biāo)實(shí)病機(jī)的主要方面。補(bǔ)養(yǎng)心陰方藥通過補(bǔ)充陰液能夠滑利脈道、增水行血，陰津是血液的組成部分，具有充養(yǎng)和滑利血脈的作用。水津充沛，血始能行，陰津充足是保證脈道滑利、血運(yùn)暢行的重要條件，如《讀醫(yī)隨筆》說：“血猶舟也，津液者水也。”若陰虛津虧，脈道失于濡潤，血行澀滯不利，則易致血瘀。補(bǔ)養(yǎng)心陰方藥能有效地補(bǔ)充心經(jīng)陰津，增水行血，防止瘀阻心脈。同時，部分補(bǔ)養(yǎng)心陰藥物本身兼具活血通脈、促進(jìn)血行的作用。心陰虧虛，虛火自旺，可煎血成塊，煉津成痰，運(yùn)用清熱解毒活血方藥亦能補(bǔ)充陰液，以陰制陽，清除虛火，阻斷生痰致瘀之源。進(jìn)一步滋陰扶正，加強(qiáng)人體正氣，有助于機(jī)體祛除痰瘀等病理產(chǎn)物，達(dá)到扶正祛邪、邪去正安的治療目的。