吉秀家 雷露 羅娟 吳克明

吳克明為成都中醫(yī)藥大學婦科教授、博士生導師，四川省名中醫(yī)，兼任中華中醫(yī)藥學會婦科分會常委及四川省婦科專委會副主任委員，中國中西醫(yī)婦科學會四川省婦產科專委會委員。從事中醫(yī)和中西醫(yī)結合婦科臨床、科研和教學工作30余年，筆者跟師學習期間親眼所見老師治愈胎漏、胎動不安無數，現將心得體會整理如下。

妊娠期陰道少量出血，時下時止而無腰酸腹痛者，稱為胎漏。若妊娠期僅有腰酸腹痛下腹墜脹，或伴有少量陰道出血者，稱為胎動不安。胎漏，胎動不安是墮胎、小產的先兆，多發(fā)生于妊娠12周以前或妊娠28周以內，屬胎動而未損，為流產之先兆，相當于西醫(yī)的“先兆流產”［1］。先兆流產是婦科常見病、多發(fā)病之一［2］。如安胎及時，治療恰當，腰腹疼痛消失，陰道出血停止，妊娠可能繼續(xù)，胎尚可安；如小腹疼痛下墜，腰酸不減，反見加重，或陰道出血多，說明胎元已傷，胎墮難留，或已離胞墮下，則屬墮胎、小產范圍。

1 病因病機

吳克明教授認為其發(fā)病多與父母先天不足、腎氣虛弱，或脾弱中虛、血熱傷胎，或房事失節(jié)等有關，但終須導致沖任損傷，胎元不固，方能發(fā)病。其中尤以腎不固胎.脾失攝養(yǎng)為發(fā)病關鍵。正如《素問?評熱病論》：“胞脈者系于腎”，只有在腎氣旺盛之時，腎中精氣才能不斷得脾化生精微之物一氣血的充盈而使沖任所主的陰血旺盛，為胎孕提供妊養(yǎng)的物質基礎，故有“腎以蔭胎、脾以載胎”之說。故脾腎不足是本病發(fā)生的主要病機。另外需注意，孕婦脾腎兩虛，充任損傷不固，母病影響胎元者，責之脾腎兩虛；胚胎原因所致者，多系先天不足，結胎不實。故治法針對母體以補腎健脾、益氣養(yǎng)血為主，佐以清熱理氣，止血安胎，配合臥床休息，節(jié)欲等，用藥宜謹慎。治療中密切觀察胎元情況：如療后小腹痛止，腰酸減輕，陰道出血消失，說明保胎有效，應繼續(xù)鞏固治療1~2周，并隨時了解胚胎發(fā)育情況；若治療后小腹疼痛反加重，腰酸加劇，陰道出血持續(xù)不止或出血量加多，或有血塊或組織排出，提示墮胎難留，一經證實，應當機立斷，下胎益母，不可姑息遺留后患。

2 治療

隨著近年不孕癥和自然流產率的上升，許多患者對懷孕后保胎充滿希望。特別是針對母體因素中腎虛脾弱、氣血不足而多次流產者，積極保胎尤為重要。其臨床主要表現為：孕后陰道少量出血，腰酸膝軟，小腹隱痛下墜，伴神疲乏力，面色痿黃，少氣懶言，或頭暈耳鳴，惡心納呆，脘腹脹痛，夜尿頻多，大便溏泄，舌淡紅或淡黯、苔薄白，脈細弱略滑。據此導師以補腎健脾為保胎大法，用多年總結經驗方壽胎丸合胎元飲化裁治療。藥物組成：菟絲子18g，桑寄生15g，續(xù)斷15g，阿膠10g，太子參30g，白術12g，杜仲10g，陳皮10g，當歸10g，炙甘草6g。隨癥加減：腎陽虛甚者加巴戟天15g；腎陰虛甚者加女貞子15g，旱蓮草20g；早孕反應重者加砂仁6g，蘇梗10g；小腹下墜者加升麻10g；心悸不眠者加合歡皮10g；乏力氣短者加黃芪18g；有熱象者黃芩12g；寒象者加艾葉10g，生姜6g；小腹痛者白芍15g，元胡10g；大便干者加生首烏15g。1劑／d，水煎分3次口服，5 d為1個療程，連續(xù)服至癥狀消失后仍需鞏固服藥10劑以上，正所謂“脾腎兩旺自能萌動”的治療原理。

3 典型案例

王某，女，32歲，2012年1月17日初診。主訴：停經47 d，自測尿HCG為陽性。患者既往2次妊娠時，均行人工流產術。此次妊娠保胎要求迫切。LMP：2011年12月2日，5天干凈，量色質同既往。查B超示：子宮前后徑5.0 cm，肌層回聲欠均勻，后壁探及以大小約1.5×1.4 cm的似孕囊回聲，余（-）；查血示：P37.06 pg/mL，HCG：25620mIU／mL；余未見明顯不適。診斷早早孕，予維生素E及葉酸口服，囑其節(jié)后復診?；颊哂?012年2月13日復診，主訴：停經74 d，小腹隱痛伴腰酸，陰道少許血性分泌物3 d。3 d前無明顯誘因，陰道少許咖啡色分泌物，腰酸，下腹隱痛。在當地診所肌注黃體酮注射液20mg，HCG2000單位，1次／d，3 d后無明顯好轉，遂來本院就診。B超示：官腔內探及孕囊大小約32mm×16mm，囊內可見胎心搏動正常；血清孕酮23.65 pg/mL；HCG>10000mIU／mL。癥見：體倦乏力、懶言、面色萎黃、晨起惡心欲吐，舌淡黯苔薄白、脈細滑。證屬脾腎兩虛、胎元不固。予補腎健脾安胎之中藥壽胎丸合胎元飲加減：菟絲子15g，桑寄生20g，炒續(xù)斷20g，太子參20g，白術12g，白芍15g，干生地12g，杜仲15g，陳皮10g，覆盆子50g，砂仁6g，炙甘草6g。服6劑后，自覺腹痛、腰痛明顯減輕，陰道血性分泌物減少，色轉淡紅。晨起惡心欲吐，故予上方加蘇梗10g，減去甘草，所譚“嘔家不喜甘”繼續(xù)服4劑，癥狀消失。2周后B超復查提示：胚胎大小與妊娠月份相符，符合早孕。建議其隔日1劑，鞏固治療，至孕3月。并囑治療期間盡量臥床休息，勿負重，禁止性生活，保持情緒穩(wěn)定，并于孕3月至產科建卡。

4 體會

先兆流產是婦科常見病，其中80％發(fā)生在孕早期［3］。導師從先兆流產發(fā)病的主要機理著眼，采用補先天以固胎元，補后天氣血以養(yǎng)胎體的壽胎胎元飲為主治療，方中重用太子參和菟絲子為君，一補脾、一補腎，脾腎合治，先后天雙補；桑寄生、川斷、杜仲固腎壯腰以助孕安胎；白術健脾益氣以資生化之源；阿膠養(yǎng)血止血，但更有太子參、白術健脾益氣以止血，3藥共同作用消除陰道流血。正說明胎元不固之下血，止血不在固澀，而在健脾益氣養(yǎng)血固攝以安胎；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；甘草以緩急止痛，調和諸藥。據有關現代藥理研究表明，補腎藥中，菟絲子具有雌激素樣作用，杜仲能鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抑制子宮收縮。桑寄生含廣寄生黃酮類，有補肝腎安胎元之功效［4］。

總之，治療先兆流產宜早不宜遲、宜靜不宜動，同時應注意結合現代檢測手段，及時掌握HCG和p（孕酮）值的動態(tài)變化，不能盲目保胎。針對以母體因素辨證屬脾腎虧虛之先兆流產者，運用補腎健脾法治療是可以達到血止胎安，胎孕正常，如張錫純所曰：“胎在母腹，若果善吸其母之氣化以自養(yǎng)，則腎強氣旺，自無下墜之虞”的目的。

參考文獻：

［1］葛愛華，夏親華.中西醫(yī)結合治療先兆流產45例［J］.現代中醫(yī)藥，2008，28（5）：16.

［2］張惜陰.實用婦產科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：155~158.

［3］王津.中西醫(yī)結合治療早期先兆流產臨床觀察［J］.遼寧中朦藥大學學報，2007，9（2）：122~123.

［4］鄭虎占，藍澤震，余靖.中藥現代研究與應用［M］.北京：學苑出版社，1998：423~424.