溫智峰 青海省中醫(yī)院功能科（西寧810000）

2009年1月至2011年6月，采用彩色多普勒對(duì)加味小柴胡湯治療甲亢突眼進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 入選病例為門診或住院確診為的甲亢突眼患者，共45例，隨機(jī)分為治療組（西藥＋中藥組）、對(duì)照組（西藥組）。治療組21例35只眼。其中，男性9例15只眼，女性12例20只眼；年齡21～50（30.5±2.7）歲；病程0.1～（1.5 0.8±0.2）年。對(duì)照組24例40只眼。其中，男性13例21只眼，女性11例19只眼，年齡19～52（32.2±3.1）歲；病程0.1～1.4（0.7±0.3）年。兩組患者在性別、年齡、病程、眼球突度及視力等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。甲亢突眼診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］、《中國甲狀腺疾病診治指南》［2］制定GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴浸潤(rùn)性突眼；④TRAb和TSAb陽性；⑤其它甲狀腺自身抗體陽性；⑥脛前粘液性水腫。其中，具備前兩項(xiàng)者診斷可成立，后四項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。甲亢眼病征分類法：參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［3］并結(jié)合 V.G.Brarnov（1977年）提出的分類法3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)—I（輕度）：眼球突出度 ＜18mm，上眼瞼退縮和凝視，眼瞼及結(jié)膜水腫；Ⅱ（中度）眼球突出度18～20mm，眼肌受累；Ⅲ（重度）眼球突出度＞20mm，角膜受累，視力障礙。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］和國家技術(shù)監(jiān)督局1997年發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［4］，結(jié)合GO臨床特點(diǎn)制定肝火旺盛證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷GO的標(biāo)準(zhǔn)；②典型的眼部癥狀，眼病達(dá)到甲亢眼病征診斷分類法分級(jí)者；③年齡在18歲以上的GO患者；④心、肝、腎功能正常，無其它內(nèi)分泌疾病；⑤符合中醫(yī)辨證為肝火旺盛證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲亢眼病征診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ（重度）者；②有甲亢危象者；③實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能正常與低下者；④導(dǎo)致突眼的其它疾病，如眼眶原發(fā)性腫瘤、頸動(dòng)脈眼外肌淋巴樣腫瘤、眼部轉(zhuǎn)移瘤及顱內(nèi)腫瘤等。

治療方法 對(duì)照組：常規(guī)口服抗甲狀腺藥物他巴唑片，初治階段予他巴唑片10mg，每日3次，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整用量待癥狀好轉(zhuǎn)、甲狀腺功能恢復(fù)正常后逐漸減量至維持用量；強(qiáng)的松40mg，每日早晨服1次，第二個(gè)月開始每周減5mg，兩個(gè)月后減為20mg，每日1次，其后根據(jù)病人具體情況每周再減5mg至每日5mg維持。治療組：初治階段予他巴唑片10mg，每日3次，其后調(diào)整同對(duì)照組，同時(shí)給予中藥加味小柴胡湯（柴胡、茯苓、黃芩各20g，車前子、夏枯草、炒枳殼各15g，白芍、密蒙花、枸杞子、白芥子、生甘草各10g等組成）治療。用法用量：每日1劑，上方加水600mL，煎30min，取汁400mL，分2次溫服。兩組均治療8周，8周后觀察療效。兩組在治療期間均限制吸煙，囑患者注意休息，低碘飲食，外出配戴太陽眼鏡或護(hù)目鏡等平日護(hù)理。所有患者均給予人工淚液滴眼，眼瞼閉合不全者給予保護(hù)性眼膏。

觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效：治療前后CAS評(píng)分；眼軸、球后軟組織體積及眼動(dòng)脈血流頻譜變化。超聲圖像：采用GE公司Logic9多功能彩色多普勒超聲儀，采用12MHz線陣高頻探頭。受檢患者平臥，雙眼仰視，輕閉。于眼瞼皮膚表面涂以耦合劑，對(duì)眼作縱橫切掃查，待晶體居于圖像中線并清晰顯示球后方的眶尖、兩側(cè)眶骨回聲和視神經(jīng)斷面圖，然后凍結(jié)圖像，以儀器上的電子測(cè)量裝置測(cè)量眼軸、球后軟組織體積。①眼軸：從角膜前表面中心至球后壁外側(cè)視神經(jīng)顳側(cè)緣；②球后軟組織體積：眼球后方軟組織所形成的三角形區(qū)域的體積。③眼部血流頻譜 用彩色多普勒掃描眼球后三角區(qū)各血管的彩色血流圖，于視神經(jīng)暗區(qū)鼻側(cè)距眼球后約10mm～15mm處獲得眼動(dòng)脈血流頻譜。測(cè)量時(shí)取4～6個(gè)搏動(dòng)周期的最佳頻譜，檢測(cè)參數(shù)包括收縮期峰值流速（peak systolic velocity PSV）、舒張末期速度（end diastolic velocity EDV）和阻力指數(shù)（resistive index，RI）［5］。

療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療后CAS評(píng)分其標(biāo)準(zhǔn)制定如下［6、7］：治愈：所有癥狀和體征完全消失；顯效：眼球突出減輕＞3mm，視力提高0.2～0.4，球結(jié)膜充血、水腫明顯減輕，眼球運(yùn)度受限明顯改善，復(fù)視逐漸明顯緩解；有效：眼球突出減輕1mm～2mm，球結(jié)膜充血減輕，眼球運(yùn)度受限改善，復(fù)視緩解，視力提高0.1～0.2；無效：大部分癥狀無改善。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較行方差分析，組內(nèi)比較行t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 治療組35眼，顯效20眼，有效11眼，無效4眼，總有效率88.60%；對(duì)照組40眼，顯效18眼，有效12眼，無效10眼，總有效率75.00%；兩組在療效對(duì)比中，治療組優(yōu)于對(duì)照組，有顯著性意義（P＜0.05）。

超聲檢查，兩組治療前后，眼軸改變不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組治療前后，球后軟組織體積變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明兩組治療均能減輕球后軟組織水腫及炎癥，但治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）見表1。

表1 兩組患者眼部超聲參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者眼部超聲參數(shù)比較（±s）

兩組間治療前后比較△P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組間治療前后比較▲P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療組（35眼數(shù)） 對(duì)照組（40眼數(shù)）項(xiàng)目治療前 治療后 治療前 治療后眼軸（cm） 2.36±0.17 2.35±0.16 2.36±0.22 2.35±0.18球后體積（cm3） 10.12±1.44 8.12±1.39△▲ 9.85±1.36 9.38±1.39▲

經(jīng)過超聲檢查，治療前后各組PSV升高、EDV降低、RI降低具有顯著性差異（P＜0.05），說明兩組治療均能改善眼部的血流動(dòng)力學(xué)，改善眼部血流供應(yīng)，但治療組要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）見表2。

討 論 近年來，彩色多普勒血流顯像技術(shù)用于眼部血流動(dòng)力學(xué)的研究及評(píng)價(jià)具有較高臨床價(jià)值。甲亢發(fā)生時(shí)，能引起眼部血流改變。其中眼動(dòng)脈的PSV增加可能與甲亢發(fā)生時(shí)，過多的激素影響心肌，并興奮交感神經(jīng)一腎上腺系統(tǒng)而引起心動(dòng)過速、心搏增強(qiáng)、循環(huán)加速、收縮壓增高等因素有關(guān)。而EDV下降是由于甲亢突眼征眼壓明顯增高，眼部動(dòng)脈血管彈性降低，軟組織腫脹對(duì)血管的壓迫等因素引起［8］。而上述血流變化，造成甲亢突眼阻力指數(shù)明顯增加。甲亢突眼征從組織病理學(xué)角度認(rèn)為是軟組織、眼外肌、角膜受累，以及球后方軟組織的面積及構(gòu)成此面積的周長(zhǎng)均增大，尤其是球后軟組織體積增大引起。研究表明，突眼是由于球后軟組織的脂肪腫脹，炎癥水腫浸潤(rùn)，甚至增生致體積增大造成。因此，通過彩超對(duì)眼部血流及球后軟組織的觀察不僅能了解眼球局部的病理變化，還能為診斷與治療提供依據(jù)。本研究證明，經(jīng)過治療后甲亢突眼眼部血流供應(yīng)得到明顯改善，PSV下降、EDV升高及RI下降與患者癥狀緩解呈正相關(guān)，提示檢測(cè)眼部相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可作為甲亢眼病進(jìn)展、判斷療效的有效方法。

表2 兩組患者治療前后眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（±s，cm／s）表

表2 兩組患者治療前后眼動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（±s，cm／s）表

兩組間治療后比較△P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組間治療前后比較◇P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療組（35眼數(shù)） 對(duì)照組（40眼數(shù)）項(xiàng)目治療前 治療后 治療前 治療后PSV 36.38±2.84 31.55±2.91△◇ 35.61±3.10 33.08±3.43◇EDV 5.94±1.14 7.23±1.17△◇ 6.01±1.36 6.65±1.36◇RI 0.82±0.11 0.75±0.06△◇0.83±0.080.73±0.07◇

“加味小柴胡湯”是在《金匾要略》整體觀念和臟腑經(jīng)絡(luò)辨證原則指導(dǎo)下，針對(duì)甲亢眼病病因病機(jī)組方而成，可發(fā)揮了多靶點(diǎn)作用。本研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方案均有較好療效，但治療組在改善癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組，而且經(jīng)過超聲檢查可知在改善眼部血液動(dòng)力學(xué)及球后軟組織的腫脹、炎癥方面也優(yōu)于對(duì)照組，說明中藥能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，有利于減輕眼球后和眼眶周圍結(jié)締組織的水腫，并促進(jìn)水濕排泄，從而降低眼球后壓力和減輕突眼度。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者的眼軸沒有顯著差異，也說明突眼并非眼球本身的病變所致，而是球后軟組織的腫脹、炎癥所致。

眼部超聲能較為直觀的了解疾病進(jìn)展、判斷臨床療效，為中藥治療甲亢突眼征提供有價(jià)值的影像學(xué)資料，并為進(jìn)一步探明甲亢眼病的中醫(yī)治法，及深入研究與篩選治療甲亢眼病的方藥提供了依據(jù)。雖然超聲不能作為唯一觀察疾病進(jìn)展的指標(biāo)，但眼超聲簡(jiǎn)單價(jià)廉，重復(fù)性好，在診斷和隨診GO的病程中是一種有效而準(zhǔn)確的方法，具有重要價(jià)值。

［1］ 國家食品藥品監(jiān)督管管理.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，4：226.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南［S］.2007：4，15.

［3］ 中國人民解放軍總后勤部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京人民軍醫(yī)出版社，1998：121.

［4］ 國家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分［S］.北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：4－8.

［5］ 龔渭冰，孟 林，吳鳳林，等.甲亢眼征的彩色多普勒血流顯像［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2000，11（3）：199－200.

［6］ 楊華勝，吳中耀.甲狀腺相關(guān)眼?。跰］.現(xiàn)代眼腫瘤眼眶病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：464－500.

［7］ 施殿雄.實(shí)用眼科診斷［M］.海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：1086.

［8］ 胡 兵，黃琪仁，宋玉英，等.正常人視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流超聲檢測(cè)［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1992，8（5）：397－399.