陳 易 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院（上海200071）

糖尿病足是由糖尿病引起的周圍神經(jīng)和周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞所導(dǎo)致的慢性并發(fā)癥之一［1］。是糖尿病患者致殘、致死的主要因素，嚴(yán)重影響了患者的生存和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在治療糖尿病足方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。我們采用四妙勇安湯結(jié)合陽和湯治療糖尿病足，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 所有入組的29例均為2008年1月至2011年9月在上海市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病足患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組（15例，失訪1例）和對照組（14例），最終28例（每組14例）完成3個月的隨訪。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、2。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用 Wagner’s分級方法［2］：0級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，但肢端無潰瘍；1級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，可形成竇道，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染伴有骨組織病變或膿腫，肌腱韌帶組織破壞，蜂窩組織炎融合成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質(zhì)破壞尚不明顯；4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背），骨質(zhì)及骨關(guān)節(jié)破壞；5級：全足壞疽。

納入標(biāo)準(zhǔn) 符合文獻(xiàn)［1］糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合上述糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)（0～3級）；年齡18～85歲；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)以上潰瘍，或雖踝關(guān)節(jié)以下潰瘍但伴隨嚴(yán)重感染急需截肢者；近3個月內(nèi)有糖尿病酮癥、或酮癥酸中毒者；嚴(yán)重心腎功能衰竭或合并精神疾病不能參與隨訪者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、艾滋病或HIV感染者；合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良或有出血性疾病史者；對治療方案中相關(guān)藥物過敏者。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者糖尿病足潰瘍資料

治療方法 基礎(chǔ)治療：均給予飲食運(yùn)動療法，降糖（單純使用胰島素、單純使用口服降糖藥物或二者聯(lián)合使用降糖）治療。若為血壓偏高或血脂異常、腎功能不全者，同時給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、控制血壓、調(diào)整血脂、抗凝治療等使其達(dá)標(biāo)。糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素積極控制感染。

治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，加用四妙勇安湯合陽和湯加減：金銀花、玄參、當(dāng)歸、熟地、肉桂、麻黃、鹿角、姜炭、甘草等）內(nèi)服治療，每劑兩煎200mL，每日2次溫服。糖尿病足創(chuàng)面同時給予標(biāo)準(zhǔn)外科治療［3］（消毒、引流、清創(chuàng)壞死組織和胼胝、減壓、換藥）。

對照組僅在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予標(biāo)準(zhǔn)外科治療。基礎(chǔ)治療結(jié)合分組治療，療程3個月。

觀察指標(biāo)靶創(chuàng)面的選擇：對于有多個潰瘍的患者，選取Wagner’s分級最高（不同分級的潰瘍）或面積最大（分級相同的潰瘍）的潰瘍創(chuàng)面。

靶創(chuàng)面面積的測量：治療前后，對創(chuàng)面用數(shù)碼相機(jī)拍照，并使用Image J Software圖像處理軟件計(jì)算面積。

療效標(biāo)準(zhǔn)［4］痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面縮小≥75%而＜100%；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小≥25%而＜75%；無效：創(chuàng)面縮?。?5%；截肢、自動放棄為無效。

創(chuàng)面面積改善［5］：糖尿病足 Wagner’s分級降低≥1級和（或）創(chuàng)面面積縮小≥50%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以±s表示；采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

治療結(jié)果 兩組患者臨床療效比較見表1。臨床療效總有效率治療組為92.9%，對照組為78.6%，兩組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），提示治療組療效優(yōu)于對照組。

表3 兩組臨床療效比較

兩組患者創(chuàng)面改善情況比較見表2。兩組創(chuàng)面改善情況比較評價，結(jié)果表明，Wagner’s分級降1級治療組為8例，占57.1%，對照組僅為5例，占35.7%；創(chuàng)面面積縮小≥50%，治療組為85.7%，對照組64.3%，兩組比較，差異均有顯著性差異（P＜0.05），表明治療組創(chuàng)面改善情況優(yōu)于對照組。

表4 兩組創(chuàng)面改善情況比較

討 論 據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，約有15%的糖尿病患者發(fā)生不同程度的足潰瘍，1%左右的糖尿病患者因足潰瘍而需要截肢。在許多國家，糖尿病足已經(jīng)成為截肢的首要原因。對于Wagner’s分級中4級以前的患者采取積極的治療防護(hù)措施，能夠有效降低糖尿病足的截肢和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究治療組患者治療后總有效率、降低 Wagner’s分級、縮小創(chuàng)面面積等方面，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明四妙勇安湯結(jié)合陽和湯能有效提高糖尿病足創(chuàng)面改善情況，具有突出優(yōu)勢。

糖尿病足屬中醫(yī)“脫疽”、“脈閉”范疇，多由火毒內(nèi)盛或寒濕化熱，血行不暢，氣血凝滯，瘀阻筋脈而致。本研究選用四妙勇安湯聯(lián)合陽和湯治療。初期濕熱毒戀，重用四妙勇安湯，方中金銀花善于清熱解毒，當(dāng)歸活血散瘀，玄參滋陰清熱，甘草清解百毒，配金銀花以加強(qiáng)清熱解毒之功，四藥合用能達(dá)清熱解毒，活血止痛之功效，具有抑菌消炎促進(jìn)血液循環(huán)等作用。后期脾氣不健、腎陽虛弱，重用加味陽和湯，方中生黃芪益氣補(bǔ)虛、托毒生肌、利水消腫，配合當(dāng)歸可增強(qiáng)補(bǔ)氣生血之功，使陰生陽長，氣旺血生，促進(jìn)創(chuàng)面血運(yùn)重建、受損組織的修復(fù)；熟地滋補(bǔ)陰血，填精益髓，配血肉有情之鹿角膠，補(bǔ)腎助陽，益精養(yǎng)血，提高免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；肉桂、炮姜少佐麻黃具有益氣活血，化瘀通絡(luò)之功，能降低血脂，改善肢體末梢神經(jīng)的供血供氧，提高其傳導(dǎo)速度，并能擴(kuò)張小動脈［6］。兩方并用，扶正祛邪，激發(fā)機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能，從而減輕或延緩足部感染，縮短創(chuàng)面愈合時間，減少截肢的發(fā)生率。

本研究表明，四妙勇安湯結(jié)合陽和湯治療糖尿病足無明顯不良反應(yīng)，且價格低廉、患者依從性好，配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療具有較好的臨床療效，但是其結(jié)果有待于在更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。

［1］ Aragon－Sanchez J，Garcia－Rojas A，Lazaro－Martinez JL，et al.Epidemiology of diabetes－related lower extremity amputations in Gran Canaria，Canary Islands（Spain）［J］.Diabetes Res Clin Pract，2009，86（1）：e6－e8.

［2］ Wagner FW.The dysvascular foot：a system of diagnosis and treatment［J］.Foot Ankle，1981，2（2）：64－122.

［3］ Eneroth M，van HWH.The value of debridement and vacuum－assisted closure（V.A.C.）therapy in diabetic foot ulcers［J］.Diabetes Metab Res Rev，2008，24（Suppl 1）：S76－S80.

［4］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：143－144.

［5］ Rullan M，Cerda L，F(xiàn)rontera G，et al.Treatment of chronic diabetic foot ulcers with bemiparin：a randomized，tripleblind，placebo－controlled，clinical trial［J］.Diabetes Med，2008，25（9）：1090－1095.

［6］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：354.