矯黎東王向波孫偉

·疑難病例會(huì)診專欄·

［20］右下肢麻木、無(wú)力20余年，左下肢麻木、無(wú)力8年，排尿困難2年（下）——椎管內(nèi)硬膜外脂肪增多癥

矯黎東*王向波*孫偉*

會(huì)診中心討論分析

病史及輔助檢查見(jiàn)本刊2012年第38卷8期。

會(huì)診專家分析：魏崗之、康德瑄、楊秉賢教授：右下肢麻木、無(wú)力20余年，左下肢麻木、無(wú)力8年，排尿困難2年。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽(yáng)性體征：非肥胖體型，右下肢肌力近端1級(jí)遠(yuǎn)端2級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，雙下肢肌張力折刀樣增高（右側(cè)明顯），雙下肢腱反射亢進(jìn)，腹壁反射消失，雙側(cè)踝陣攣陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)胸5平面以下針刺覺(jué)減退、右側(cè)T6～T10節(jié)段性針刺覺(jué)減退，胸6以下音叉振動(dòng)覺(jué)減退。定位診斷：右下肢肌力2級(jí)，左下肢4級(jí)，雙側(cè)下肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣（＋），雙側(cè)Babinski's征（＋），左側(cè)T5以下針刺覺(jué)減退，右側(cè)T6 ～T10水平節(jié)段性針刺覺(jué)減退，雙下肢深感覺(jué)減退（右下肢明顯），定位于雙側(cè)脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓素受損。結(jié)合顱神經(jīng)及雙上肢（－），綜合脊髓縱定位于胸段脊髓，水平定位以脊髓橫貫損害為特點(diǎn)，右側(cè)重，考慮為脊髓壓迫癥。定性診斷：排除法分析①良性腫瘤：中年女性，隱襲起病，慢性進(jìn)行性加重，需要考慮，但目前影像學(xué)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)及髓外腫瘤證據(jù)；②炎癥：中年女性，慢性進(jìn)行性病程，表現(xiàn)為雙側(cè)肢體不對(duì)稱麻木、無(wú)力，而頸胸段MRI沒(méi)有發(fā)現(xiàn)脊髓炎性病變信號(hào)，需考慮炎癥性疾病的可能，但病史太長(zhǎng)，不符合炎癥性疾病規(guī)律；③變性?。夯颊呖偛〕?0余年，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)脊髓變細(xì)，需考慮變性病的可能，但患者癥狀和體征明顯不對(duì)稱難以解釋；④椎管內(nèi)硬膜外脂肪增多癥：目前根據(jù)已有輔助檢查結(jié)果，需注意影像學(xué)T3～T8節(jié)段水平脊髓萎縮變細(xì)，相應(yīng)背側(cè)硬膜外脂肪增多，結(jié)合患者病史及體征需考慮本病的可能，建議影像科測(cè)量胸段MRI硬膜外脂肪厚度，如果矢狀位脂肪組織前后徑大于8 mm，則支持該診斷。

會(huì)診意見(jiàn)：雙下肢無(wú)力；胸髓萎縮原因待定；椎管內(nèi)硬膜外脂肪增多癥可能性大。

隨診：影像科測(cè)定胸段脊髓硬膜外脂肪矢狀位（T1加權(quán)像圖1）前后徑最大處為10.4 mm，長(zhǎng)度T3～T8椎體節(jié)段水平脂肪增厚，T4～T6段脂肪最厚且壓迫明顯，脊髓萎縮最明顯；脂肪抑制像相應(yīng)脂肪信號(hào)明顯抑制。出院診斷為“特發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外脂肪增多癥”。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

椎管內(nèi)硬膜外脂肪增多癥 （spinal epidural lipomatosis，SEL）是指椎管硬膜外間隙內(nèi)正常脂肪組織的病理性增生。臨床上少見(jiàn)，以硬膜外脂肪增多并引起神經(jīng)組織受壓為特點(diǎn)。病理上表現(xiàn)為硬膜外正常脂肪組織的過(guò)度增生。SEL多發(fā)生于外源性甾體類激素的長(zhǎng)期攝入患者或繼發(fā)于其他疾病，如腎上腺瘤、甲減、高泌乳素血癥及其他內(nèi)分泌疾病，人們稱之為繼發(fā)性SEL。1975年Lee等報(bào)道了第一例SEL患者，這是一例在腎移植后接受激素治療的患者。此后，又有許多SEL報(bào)道，其中70%有激素應(yīng)用史，也有一些庫(kù)興綜合征、糖尿病或甲減患者患SEL的個(gè)別報(bào)道。另有許多患者沒(méi)有明顯的誘發(fā)因素，Badami1982年報(bào)道了第一例既沒(méi)有接受激素治療也沒(méi)有患任何內(nèi)分泌疾病的SEL患者，并由Haddad1991年正式命名為特發(fā)性SEL，以區(qū)別于繼發(fā)性SEL。

1.流行病學(xué)

SEL主要與內(nèi)分泌紊亂如庫(kù)興氏病、甲減、肥胖、免疫性疾病、COPD和器官移植等的醫(yī)源性激素類固醇治療有關(guān)。SEL中75%是繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、阻塞性肺病或器官移植的外源性激素應(yīng)用。有學(xué)者總結(jié)誘發(fā)SEL的激素使用劑量和時(shí)間分別是15～40 mg／d、6個(gè)月～2年，而激素的使用時(shí)間可能是更加關(guān)鍵的因素。但也有學(xué)者認(rèn)為即使最低糖皮質(zhì)激素應(yīng)用也是SEL的高危因素。SEL中25%是特發(fā)性SEL，但有學(xué)者認(rèn)為肥胖是特發(fā)性SEL的主要原因。據(jù)報(bào)道未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療及未患內(nèi)分泌疾病的SEL患者中，90%是體重指數(shù)超過(guò)27.5 kg／m2的肥胖患者。有報(bào)道總結(jié)認(rèn)為，SEL患者中，男性占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，特發(fā)性SEL絕大部分發(fā)生于肥胖人群，胸段SEL較腰段SEL發(fā)病年齡輕。

2.發(fā)病機(jī)制

圖1 胸MRI（T1）：增厚脂肪組織最厚10.6 mm（紅箭頭示）軸位（T1像）增厚脂肪壓迫；相應(yīng)節(jié)段脊髓萎縮（黃箭頭示）

圖2 腰椎MRI：“Y”型脂肪壓迫（黑箭頭示）

SEL確切的病因病理及發(fā)生機(jī)制目前還不是很清楚。在特發(fā)性SEL患者，目前認(rèn)為椎管內(nèi)脂肪細(xì)胞數(shù)量和體積增加引起脊椎管狹窄是SEL發(fā)病的主要機(jī)制。內(nèi)源性或外源性糖皮質(zhì)激素過(guò)量的常見(jiàn)副作用是面部和軀干部皮下脂肪堆積，一般很少發(fā)生于其他部位，但現(xiàn)在糖皮質(zhì)激素在硬膜外脂肪增多癥的病理發(fā)生中的作用已廣為接受。脊髓硬膜外SEL可以引起脊髓或神經(jīng)根損害是明確的。一是過(guò)度增生脂肪組織直接壓迫到椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，二是由于壓迫硬膜外血管導(dǎo)致靜脈水腫，后者加重了脊髓和神經(jīng)根的癥狀。在腰椎神經(jīng)根損害可能同時(shí)伴有間盤變性的因素。

3.病理及臨床表現(xiàn)

病理證實(shí)SEL為硬膜外間隙內(nèi)正常的無(wú)包膜脂肪組織過(guò)度沉積，其間以成熟的脂肪細(xì)胞為主，無(wú)惡性傾向。脂肪細(xì)胞之間可見(jiàn)以膠原纖維為主的纖維組織，呈網(wǎng)織狀，其間有迂曲的血管。一般SEL引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷在胸段較腰段常見(jiàn)，據(jù)AL-Khawaja等報(bào)道特發(fā)性SEL患者發(fā)生胸部脊髓病占70%，有5%患者發(fā)生截癱，所有患者的臨床癥狀均由脊髓受壓引起，胸神經(jīng)根病少見(jiàn)，但Lee SB報(bào)道了一例伴有難治性胸痛和感覺(jué)異常的病例。但也有作者認(rèn)為特發(fā)性SEL發(fā)生于腰段患者多于胸段，Weil和 Feldmann研究發(fā)現(xiàn) 33例 SEL患者中66%是男性，其中腰段SEL占比最大，而胸段SEL主要見(jiàn)于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療群體。發(fā)生在胸段的SEL主要表現(xiàn)為背痛和感覺(jué)異常、下肢無(wú)力及尿潴留，腰段SEL主要表現(xiàn)為下背部疼痛，偶爾伴有神經(jīng)根痛、間歇性跛行和一些馬尾綜合征表現(xiàn)。僅有極少數(shù)SEL病例表現(xiàn)為急性括約肌功能障礙。另外，Akhaddar報(bào)道了一例患者兩年輕度中胸段背痛和進(jìn)展性跛行病史，并有2次緩解及復(fù)發(fā)，脊髓MRI證實(shí)T4－T9節(jié)段SEL，考慮需要與脫髓鞘病相鑒別診斷。SEL發(fā)病可以是隱襲的，也可以是快速進(jìn)展的，尤其是非癥狀性SEL可以在脊柱骨折后突然發(fā)病。有些患者診斷延遲主要是因?yàn)樘弁椿虿叫欣щy有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的肌痛或風(fēng)濕病表現(xiàn)。

4.影像學(xué)檢查

CT掃描可以顯示硬膜外的脂肪組織 （CT值－160～－80 Hu）及局部硬膜囊受壓情況，但不能很好地顯示病變范圍及脊髓整體受壓情況。而MRI以其多方位、多序列成像特點(diǎn)成為SEL的首選檢查手段，T1加權(quán)MRI能高度特異性地區(qū)分硬膜組織與脂肪，提供了精確的脂肪堆積部位和程度，可以測(cè)量脂肪組織的厚度。MRI研究發(fā)現(xiàn)，胸段脂肪堆積主要位于脊椎管的后部，并向前擠壓脊髓，而在腰段脂肪通常包繞整個(gè)椎管。MRI還可以探測(cè)其他引起椎管狹窄的原因，如間盤疝、小關(guān)節(jié)炎和脊柱壓縮性骨折。正常人椎管內(nèi)硬膜外間隙也存在脂肪組織，因此如何界定脂肪組織增多是診斷本病的關(guān)鍵。Quint等測(cè)量了6位SEL患者矢狀位MRI硬膜外脂肪厚度為平均8 mm，而測(cè)量28位正常對(duì)照組的平均值為4.6 mm。SEL的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)硬膜外脂肪增多要大于7 mm（Robertson SC，et al，Neurosurgery.1997 Jul）。另外在腰段軸位掃描可看到環(huán)周圍“Y型”脂肪壓迫 （圖2）（Kuhn MJ， et al， Comput Med Imaging Graph 1994）。Borre等研究了腰骶段SEL，并根據(jù)脂肪組織對(duì)椎管的充填比例進(jìn)行了MRI分級(jí)：0級(jí)，＜40%；1級(jí)，＜50%；2級(jí)，50%～70%；3級(jí)，＞75%。

5.治療

SEL患者的治療分為保守和手術(shù)治療，保守治療方法包括減肥、停用激素、鎮(zhèn)痛、臥床休息，手術(shù)治療主要是椎板切除及沉積脂肪去除減壓。目前SEL患者的治療選擇尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為SEL治療需根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度、演變情況及病因。癥狀發(fā)展緩慢者一般可先行保守治療；如果激素治療是主要病因，首先需要盡可能減少激素應(yīng)用的劑量；由肥胖導(dǎo)致的特發(fā)性SEL應(yīng)當(dāng)要求低熱量和簡(jiǎn)單碳水化合物飲食，以促使堆積脂肪的萎縮及降低肥胖患者常見(jiàn)的反應(yīng)性高胰島素血癥，一般癥狀改善需要減肥15 kg，如果患者的依從性很好，可以在MRI掃描上看到脂肪體積的減小，患者的臨床癥狀同時(shí)有所改善；對(duì)于急性脊髓壓迫患者，應(yīng)當(dāng)急診進(jìn)行后路脊椎板切除和堆積脂肪的清除，但是這種急診手術(shù)治療要承擔(dān)20%死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檎诮邮芗に刂委煹幕颊呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常高；另外，癥狀嚴(yán)重的患者也需要考慮手術(shù)治療。

總之，SEL可能是臨床上被低估的一種疾病，隨著肥胖人口的增加和MRI檢查的普及，SEL的發(fā)病率和診斷率將會(huì)逐漸增高。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本病的了解，并通過(guò)MRI檢查早期明確診斷，為患者增加保守治療的機(jī)會(huì)，而降低高危減壓手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

* 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（北京 100053）

【中圖分類號(hào)】R743.34 （

收稿日期：2012－07－05）

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A （責(zé)任編輯：李立）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.09.020

通訊作者?（E-mail：xb90956＠yahoo.com.cn）

Numb and weakness in the right lower extremity for twenty years，numb and weakness in the left lower extremity for eight years，dysuria for two years——spinal epidural lipomatosis，SEL