□ 本刊記者 郭 鐵

友誼醫(yī)院的醫(yī)藥分家

□ 本刊記者 郭 鐵

北京友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)工作于2012年7月1日正式啟動。圖/徐政

2012年7月1日，“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)工作的啟動，使北京友誼醫(yī)院成為眾多媒體競相關(guān)注的對象。在廣為世人詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制存在20余年后的今天，友誼醫(yī)院邁出的這一步，關(guān)系到北京、甚至是全國醫(yī)改進(jìn)程的步調(diào)及信心。

作為第一個吃螃蟹的人，改革帶給友誼醫(yī)院理事長劉建及醫(yī)務(wù)人員的壓力可想而知?！搬t(yī)藥分開”之后的一個月，是醫(yī)院收益、醫(yī)務(wù)人員薪酬、藥價洼地、政策修正等一系列問題的集中爆發(fā)期，也是改革效果的檢驗期。社會對于這次改革的關(guān)注，熱度依舊不減。

改革醞釀已久

進(jìn)入7月以來，友誼醫(yī)院宣傳科的電話就從未間斷。想要探訪這次改革的記者不勝枚舉，破紀(jì)錄的一天，宣傳科接待了近百名媒體記者?！坝袝r要忙到凌晨兩三點(diǎn)，恨不得不用睡覺。”一位工作人員表示。

此番改革在向社會亮相之前，友誼醫(yī)院足足做了一年多的準(zhǔn)備。2011年4月5日，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理李克強(qiáng)來到友誼醫(yī)院，視察和調(diào)研公立醫(yī)院改革工作。面對醫(yī)務(wù)人員，李克強(qiáng)提出了這樣一個問題：“你們愿不愿改掉這種體制（以藥養(yǎng)醫(yī)）？”

在得到醫(yī)務(wù)人員的肯定答復(fù)后，李克強(qiáng)副總理當(dāng)場拍板，確定友誼醫(yī)院為全國、北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

“從那一刻起，友誼醫(yī)院醫(yī)改正式進(jìn)入議事日程。其實，從理論準(zhǔn)備、輿論準(zhǔn)備、思想準(zhǔn)備來說，過去20年里一直都在進(jìn)行?！庇颜x醫(yī)院肝病研究中心主任醫(yī)師賈繼東說。

關(guān)于“醫(yī)藥分開”的討論在最近20年來幾乎從未間斷。賈繼東認(rèn)為，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的最大惡果在于它沒有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，從而導(dǎo)致了醫(yī)生過度用藥、過度檢查等問題。在這種情況下，醫(yī)生如果不給病人用藥，就沒有利益可圖，最終導(dǎo)致越是醫(yī)德、技術(shù)水平高的醫(yī)生，越賺不到錢。

而在這20年苦心探討的背后，是來自現(xiàn)有體制的重重阻礙。一旦藥價降下來，醫(yī)院的正常運(yùn)營將面臨資金考驗。全額依靠政府補(bǔ)貼顯然不現(xiàn)實，然而如果降低藥價，就要涉及醫(yī)生勞務(wù)服務(wù)價格的上漲。

“這是一個敏感問題、社會問題、甚至是政治問題。這就是為什么這么多年來，誰都知道問題所在，但誰也不愿意動。友誼醫(yī)院這次動的意義有多么重大，我覺得怎么說也不過分，因為它是動真格的了?！辟Z繼東說。

今年5月18日公布的北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案中提到，在三級醫(yī)院，如北京友誼醫(yī)院，試點(diǎn)取消15%的藥品加成和掛號費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。從普通號到知名專家號，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從42元/人次到100元/人次不等，從差別中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值。

7月1日零點(diǎn)起，友誼醫(yī)院擁有的全部1670種中西藥品實施以進(jìn)價銷售，取消藥品加成。在醫(yī)院門診大廳的藥房上方，滾動著各種藥品的原、現(xiàn)價對比提示。

在劉建理事長的筆記本電腦里，保留著醫(yī)院總體收入的統(tǒng)計數(shù)據(jù)?！搬t(yī)院收入由原來的3項變?yōu)楝F(xiàn)在的2項。原來的收入是財政補(bǔ)貼占13%、醫(yī)療收入占39%、藥品加成占48%；去掉藥品加成后，我們的收入變?yōu)閮身?，即財政補(bǔ)償和醫(yī)療收入?！?/p>

行醫(yī)方式改變

取消藥品加成，轉(zhuǎn)而由醫(yī)事服務(wù)費(fèi)代替，會不會影響醫(yī)務(wù)人員收入？劉建表示，至少會拿出60%的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用于分配，但具體能有多少體現(xiàn)到醫(yī)生身上目前還未知。

據(jù)友誼醫(yī)院統(tǒng)計，醫(yī)事費(fèi)減去藥品加成后，前三周收入總量是37萬元，平均一天1萬多元?！皩τ谟颜x醫(yī)院來說，賬上基本是持平的?！眲⒔ㄕf。

這基本打消了醫(yī)務(wù)人員的顧慮。而醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在體現(xiàn)勞動差別后，對醫(yī)生的從醫(yī)行為作出了矯正。

“大家對醫(yī)院門診、病房的服務(wù)質(zhì)量更加重視了。過去服務(wù)費(fèi)只有幾元錢，說實話，大家覺得無所謂?，F(xiàn)在老百姓出了這么多錢，我們覺得最起碼要對得起這個掛號費(fèi)（醫(yī)事服務(wù)費(fèi)）?！辟Z繼東說。

在“一平”之后，友誼醫(yī)院迎來了“三降”：門診次均費(fèi)用的下降、門診次均藥費(fèi)的下降及門診藥費(fèi)的下降。醫(yī)改專家預(yù)測，如果按照以前三級醫(yī)院藥品加成率折算，醫(yī)藥分開將帶來12%—13%的次均藥費(fèi)下降，而在運(yùn)行第一周后，友誼醫(yī)院的這一比率下降了16.8%。

“這是因為醫(yī)藥分開了，切斷了醫(yī)院和藥品之間的利益關(guān)系，醫(yī)院就可以名正言順地對醫(yī)生的這支筆進(jìn)行管理?！眲⒔偨Y(jié)，“我們在實踐當(dāng)中也體會到，科主任對規(guī)范醫(yī)療行為的響應(yīng)度比過去明顯提高了。我們把醫(yī)生執(zhí)業(yè)的信息向科室負(fù)責(zé)人公布，要求他們對醫(yī)生的這一只筆進(jìn)行管理。”

作為科室負(fù)責(zé)人，賈繼東現(xiàn)在每周都要對下面的醫(yī)師進(jìn)行處方點(diǎn)評，再將信息錄入電腦系統(tǒng)。“哪個醫(yī)生開藥多，為什么開那么多，我們都要點(diǎn)評。比如危重病人，就需要用這么多藥，所以不能用‘多’和‘少’來評判其是否合理?！?/p>

我國有大量的“雙無”藥品，既無效也無害。因此，“雙無”藥品就成為科室負(fù)責(zé)人的檢查重點(diǎn)。點(diǎn)評過后，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)生違規(guī)開藥，會有一系列懲罰措施。情結(jié)嚴(yán)重的，將停止其處方權(quán)；幾次處罰不改的，將面臨吊銷行醫(yī)執(zhí)照的懲罰。

“另外，一位病人來到醫(yī)院，（我們提供的）最基本的服務(wù)就是保證整個醫(yī)療過程是安全的、有效的。過去醫(yī)生、醫(yī)院想的主要是病，現(xiàn)在更注重人。這些都是我們實行醫(yī)藥分開以后，帶來的運(yùn)行模式的變化?！眲⒔ㄕf。

洼地效應(yīng)凸顯

從患者就醫(yī)行為來看，“醫(yī)藥分開”后，由于專家號自費(fèi)比例的提高，使得普通號病人數(shù)量呈逐漸上升趨勢，專家號數(shù)量得到理性回歸。

賈繼東認(rèn)為，從大的背景看，就是要引導(dǎo)人們?nèi)ド鐓^(qū)、基層看病。三級醫(yī)院應(yīng)回歸它的本質(zhì)定位——疑難危重，教學(xué)科研。“過去嘴上說是疑難危重，實際上充當(dāng)?shù)氖巧鐓^(qū)醫(yī)院的角色。各大三級醫(yī)院都在抱怨門診量多，但實際上是在攀比門診量。”

然而在藥價洼地形成以后，更多的醫(yī)保病人并沒有因醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的上漲而流入到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，反而造成拿藥病人數(shù)量的上升。

在友誼醫(yī)院，醫(yī)保病人如掛普通號，經(jīng)醫(yī)保報銷40元掛號費(fèi)后，只需自費(fèi)2元錢即可就醫(yī)。另外，社區(qū)醫(yī)院所儲備的藥物只有500種左右，而在友誼醫(yī)院，這一數(shù)字為1700左右，因此到友誼醫(yī)院取藥的病人有所增加。

友誼醫(yī)院骨科主任醫(yī)師郭艾對此持相同觀點(diǎn)?！吧鐓^(qū)醫(yī)院靠藥費(fèi)低來吸引病人，而現(xiàn)在三級醫(yī)院也沒有了藥品加成，病人就有可能反流到三級醫(yī)院。保持社區(qū)醫(yī)院的積極性也是政府應(yīng)該考慮的問題，否則基層醫(yī)院將被架空。”

洼地效應(yīng)帶來的另一個結(jié)果，是外地重癥患者的增加。有的外地醫(yī)保機(jī)構(gòu)甚至明確提出，某些病人去友誼醫(yī)院開藥才予以報銷。

“到三級醫(yī)院取高值藥品，病人會更合算。但這些藥品中，有些加成率只有7%，所以讓利并沒有想象得那么多。經(jīng)過我們一段時間的實施，高值藥品出庫率增加了四分之一?！眲⒔ń榻B。

在改革即將實施時，賈繼東曾向北京市衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)反映過類似的擔(dān)憂。因現(xiàn)在只有友誼醫(yī)院一家試點(diǎn)，高值藥品出庫率的增加會對友誼醫(yī)院藥占比和次均費(fèi)造成壓力。

“從醫(yī)院這邊來說，我們不能限制病患取藥。對外地或從北京其它醫(yī)院來的患者來說，藥越貴越合算。如果長期這樣下去，藥占比高了，次均費(fèi)用高了，處罰醫(yī)院和醫(yī)生也不合理。”賈繼東為此呼吁，北京市盡快將試點(diǎn)鋪開。這一提議得到了北京市主管部門的認(rèn)同。據(jù)了解，北京朝陽醫(yī)院將在8月底啟動“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)。

“醫(yī)藥分開”政策實施后，友誼醫(yī)院所有藥品實行進(jìn)價銷售。電子屏幕上滾動著藥品的原、現(xiàn)價對比提示。圖/徐政

改革尚待深入

對于骨科主任醫(yī)師郭艾來說，對改革雖然舉雙手贊成，但同時也感到迷惑?！皣铱傇谡f改，我們也希望改，但改革能不能成功，或者說能不能達(dá)到人們的期望，我們當(dāng)時是存在疑惑的。”

郭艾的疑惑不無原因。“醫(yī)藥分開”牽扯到整個利益鏈條，政府、醫(yī)務(wù)人員、群眾都涉足其中。作為第一個嘗試這項改革的醫(yī)院，能不能達(dá)到國家想達(dá)到的目的，能不能讓病人滿意，能不能讓醫(yī)務(wù)人員自身滿意，需要進(jìn)行多方協(xié)調(diào)。

“目前來看有一點(diǎn)成果，但是我覺得有些改革還要繼續(xù)深入?！痹诠磥?，首先需要深化的改革，便在于醫(yī)院收益。“雖然我們這次去掉了藥品加成，改成了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，但這種改革相對簡單。在只改革醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的條件下，如果醫(yī)院要增加收入，就要去擴(kuò)展門診量?！?/p>

郭艾舉例說，假如醫(yī)院每日的門診量極限為1萬人次，就會存在一個矛盾：想賺錢更多，就要接待1.1萬人，那么留給每個病人的看病時間就會不足，進(jìn)而影響單次診療效果。

而在控制大處方的次均費(fèi)用上，有醫(yī)師呼吁，改革還需一個總量控制。同樣一個手術(shù)如果分兩次做，次均費(fèi)用自然是下降了，但病人總體藥費(fèi)支出并沒改變甚至?xí)黾?；兩次手術(shù)還會占用另一個病人本該享受的醫(yī)療資源，因此現(xiàn)在單憑次均費(fèi)用來考量“醫(yī)藥分開”的效果略顯單一。

北京醫(yī)療的價格體系已多年沒有進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，醫(yī)院收益不能總是依賴醫(yī)藥費(fèi)和檢查費(fèi)，這部分費(fèi)用甚至可以通過財政分擔(dān)的方式適當(dāng)下調(diào)，但治療費(fèi)應(yīng)適時調(diào)節(jié)。

“門診只是醫(yī)療工作的一部分，但不是全部。不同門診的手術(shù)大夫，對病人做的手術(shù)、進(jìn)行的操作，其難易程度是不一樣的。同樣級別的專家，勞動強(qiáng)度也是不一樣的。這種勞動差異如何體現(xiàn)出來，還有待政策細(xì)化?！惫f。

在合理保障醫(yī)務(wù)人員勞動價值方面，劉建理事長提出了增量改革的目標(biāo)?！坝颜x醫(yī)院之前實行的‘護(hù)理崗位績效考核’取得了不錯的效果?，F(xiàn)在，友誼醫(yī)院的人力資源存在既緊缺又浪費(fèi)的現(xiàn)象，所以在績效考核中，應(yīng)更多地引入激勵機(jī)制?！眲⒔A(yù)計，在實施績效考核之后，隨著醫(yī)務(wù)人員工作量的上升，實現(xiàn)績效上浮問題不大。

“我們希望通過改革建立長效機(jī)制，讓大家能夠分享改革成果，這也是下一步非常重要的一個議題?！眲⒔ㄈ缡钦f。

（實習(xí)生翟小雨對此文有貢獻(xiàn)）