王 生 王 敏 邢 楠

1.吉林省吉林市中西醫(yī)結(jié)合肛腸醫(yī)院，吉林 吉林 132001;2.諾凡麥醫(yī)藥貿(mào)易 (上海)有限公司，山東 青島 266042;3.浙江大冢制藥有限公司，山東 青島 266042

環(huán)狀混合痔是肛腸科最常見的疾病之一，臨床上多采用手術(shù)治療，盡管手術(shù)方式不斷改進(jìn)，但術(shù)后并發(fā)癥仍是肛腸科醫(yī)生感到棘手的問題。我院對環(huán)狀混合痔患者采用外剝內(nèi)扎加皮瓣整形術(shù)治療，同時加用克澤普注射，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組混合痔80例，隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組病歷均符合《痔臨床診治指南 (2006版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。治療組40例，男22例，女18例，年齡18～65歲，病程0.5～40年。對照組40例，男21例，女19例，年齡20～66歲，病程10個月～38年。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 單純采用外剝內(nèi)扎加皮瓣整形術(shù)治療?；颊呷〗厥唬竟茏铚樽?。行四指輕柔擴(kuò)肛，充分暴露，以長喇叭筒肛門鏡仔細(xì)觀察肛管及直腸下段之情況，根據(jù)痔核的部位、數(shù)目、大小及齒線上下、肛管、肛緣與病變的關(guān)系，設(shè)計切口方向，首先選擇嚴(yán)重的痔體，外痔切口盡量選與內(nèi)痔對應(yīng)處，用止血鉗鉗夾在混合痔齒線處，輕輕向外牽拉，以充分暴露內(nèi)痔，再用一把止血鉗鉗夾肛緣同點(diǎn)外痔，用直剪自外痔遠(yuǎn)端作放射狀梭形切口，剝離皮下組織及曲張靜脈叢至齒線上0.5cm處，用大彎鉗完整鉗夾痔核基底部，以圓針7號絲線貫穿鉗下“8”字形縫扎痔核及剝離組織，剪去結(jié)扎殘端，留痔蒂0.5～0.8cm，還納入肛內(nèi)，并從切口擴(kuò)開向兩側(cè)充分剝離并切除皮下曲張的靜脈叢及潛在血栓，修整切口，以4號絲線結(jié)扎出血點(diǎn);同法處置其他設(shè)計切除點(diǎn)位之混合痔。對于難處理的小內(nèi)痔隆起，則硬化劑注射。切口旁有突出的贅皮部分采用小梭形切口剝離切除外痔。修整肛管及肛緣皮膚，使其無皮膚缺損及皮瓣無重疊，對合整齊后，可用1號絲線間斷縫合1～2針，固定平整。保留足夠的皮膚黏膜橋，盡量保存肛墊及ATZ區(qū)上皮組織，皮橋保留0.3～0.8 cm寬度。檢查肛管有無狹窄，手術(shù)結(jié)束前碘伏再次消毒，術(shù)畢，凡士林油紗肛管內(nèi)引流，塔形紗布壓迫加壓固定。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

1.2.2 治療組 在對照組手術(shù)的基礎(chǔ)上，加行克澤普肛周多點(diǎn)注射。方法:以克澤普注射液10～15ml，沿長強(qiáng)穴(尾骨端與肛門連線中點(diǎn))垂直進(jìn)針2～2.5cm回抽無血，緩慢注射2～3ml，再將針頭向肛門方向呈45度角斜刺2～2.5cm每側(cè)扇形注射1ml，拔針后分別在肛緣外2.0cm3點(diǎn)、9點(diǎn)向肛門方向扇形注射，將藥液均勻注射于切口周圍、內(nèi)痔結(jié)扎基底部及內(nèi)括約肌，注藥后局部輕柔按摩，使藥液充分浸潤。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后處理相同，流質(zhì)飲食，控制大便24～48 h，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，每日便后坐浴，凡士林紗條常規(guī)換藥，后期適當(dāng)提肛鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛程度 按1992年全國第七次肛腸病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。Ⅰ度疼痛:疼痛輕微，可不處理;Ⅱ度疼痛:一般口服去痛片可緩解;Ⅲ度疼痛:疼痛較重，需注射嗎啡或哌替啶。

1.3.2 術(shù)后肛緣水腫 水腫分級標(biāo)準(zhǔn):0級:無水腫;Ⅰ級:(輕度)水腫皮膚占肛周＜1/4周。Ⅱ級 (中度):水腫皮膚占肛周1/4～1/2周。Ⅲ級 (重度):水腫皮膚占肛周≥1/2周。

1.3.3 術(shù)后尿潴留 術(shù)后需用藥物或?qū)虿拍芘懦稣邽槟蜾罅簟?/p>

1.3.4 術(shù)后排便困難 指肛門墜脹有便意感而不能自行排出需灌腸者。

1.3.5 創(chuàng)面愈合時間。

1.3.6 治愈率 參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治愈率方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05;但在術(shù)后疼痛、肛緣水腫、尿潴留、排便困難及創(chuàng)面愈合時間等方面，治療組明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05(表1)。

3 討論

疼痛、肛緣水腫、尿潴留是環(huán)狀混合痔手術(shù)后常見并發(fā)癥。肛門具有特殊的解剖和生理功能，肛門直腸周圍神經(jīng)分布豐富，齒狀線以下受體神經(jīng)支配，對銳性刺激極為敏感，和齒狀線以上對牽拉刺激敏感的內(nèi)臟神經(jīng)，疼痛反應(yīng)均敏感，加之因肛門手術(shù)創(chuàng)傷而釋放的炎性介質(zhì)鉀離子、氫離子、5－羥色胺、緩激肽等作用于肛周末梢神經(jīng)而發(fā)生敏感化反應(yīng)，使得正常情況下不易引起疼痛的低強(qiáng)度刺激此時亦會導(dǎo)致疼痛［3］。同時由于支配尿道外括約肌的神經(jīng)來自會陰部神經(jīng)，此神經(jīng)還支配肛門外括約肌、肛周皮膚。術(shù)后肛門疼痛、括約肌痙攣可引起尿道外括約肌功能異常，尿道外括約肌痙攣性收縮反射性造成膀胱逼尿肌活動抑制［4］，故導(dǎo)致排尿困難、尿潴留?；旌现袒颊咝g(shù)后5%～40%的患者出現(xiàn)不同程度的水腫，尤其是環(huán)狀混合痔，故術(shù)后肛緣皮橋和手術(shù)切緣的水腫比例更高［5］。除手術(shù)技巧外，術(shù)后疼痛也是肛緣水腫的重要原因。首先，肛門疼痛導(dǎo)致括約肌緊張，肛管靜息壓持續(xù)升高，不能緩解;其次，因疼痛而恐懼排便，導(dǎo)致糞便積滯壓迫腸壁，大便積滯干燥，反過來又加重排便困難，致使患者臨廁努責(zé)。這些均易造成肛門部靜脈與淋巴回流受阻，引起肛緣水腫，影響局部血液循環(huán)和血供，使切口愈合延遲。疼痛還使肛門呈持續(xù)緊縮狀態(tài)，影響肛門手術(shù)切口引流，繼而影響創(chuàng)面愈合。

克澤普為復(fù)方制劑，其成分中含利多卡因和薄荷腦，利多卡因是中效局麻藥，5min起效，作用維持1～2h，薄荷腦是長效局麻藥，效果可維持40～240h。溶媒中含有適量甘油，其粘滯性可使局麻藥在局部較長時間停留從而維持有效藥物濃度，乙醇可促進(jìn)局麻藥在局部組織中均勻分布，并加強(qiáng)其與神經(jīng)膜的結(jié)合，相互協(xié)同使克澤普具有速效和長效鎮(zhèn)痛的雙重功效?？朔藖喖姿{(lán)注射后有2～4h的潛伏期，患者難以忍受的燒灼痛。治療中，配合長強(qiáng)穴封閉，更能提高療效，長強(qiáng)穴為督脈的常用穴，主治肛腸病及腰脊疼痛。

總之，在混合痔外剝內(nèi)扎加皮瓣整形手術(shù)中，加行克澤普肛周多點(diǎn)注射，使肛門處于不完全的麻醉狀態(tài)，較好地解決了術(shù)后肛門疼痛，改善了局部切口血供及循環(huán)，大大降低了肛緣水腫及排尿、排便困難的發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。療效肯定，臨床上值得推廣應(yīng)用。但仍應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)中操作切忌粗暴，減少組織損傷;②注射克澤普前要徹底消毒，避免注射時引起感染;③注意術(shù)后飲食及排便指導(dǎo)，做好細(xì)致的臨床護(hù)理工作，做好心理疏導(dǎo)，消除患者焦慮、恐懼等心理負(fù)擔(dān);④加強(qiáng)切口感染的防治。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南 (2006版).中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461－463.

［2］中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:132.

［3］胡捷.肛門病術(shù)后鎮(zhèn)痛新概念.中國肛腸病雜志，2004，24(9):32－34

［4］張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué).合肥:安徽科技出版社，1998:67－81

［5］張東銘.盆底與肛門病學(xué)［M］.貴陽:貴州科技出版社，2000:399.