孫立山，馮艷紅，王麗國，彭寧寧

臨床研究

經(jīng)傷椎椎弓根植骨和單純后外側(cè)植骨治療胸腰椎骨折的療效對比研究

孫立山，馮艷紅，王麗國，彭寧寧

目的比較經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨與單純后外側(cè)植骨兩種方法在椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位固定治療胸腰椎骨折療效方面的差異。方法對2004年7月至2007年7月滄州市中心醫(yī)院采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位固定治療的186例胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨（經(jīng)椎弓根植骨組）100例，單純后外側(cè)植骨（單純植骨組）86例。對兩組患者術(shù)后椎體壓縮率、臨床癥狀改善情況、并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較。結(jié)果兩組患者均獲隨訪。經(jīng)椎弓根植骨組隨訪時間24～30個月，平均隨訪時間28.4個月；單純植骨組隨訪時間24～38個月，平均隨訪時間28.0個月。經(jīng)椎弓根植骨組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后18個月隨訪時的椎體壓縮率分別為（38.2±16.1）%、（2.4±1.7）%和（3.7±1.6）%，3個時相點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單純植骨組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后18個月隨訪時的椎體壓縮率分別為（37.3±13.8）%、（9.8 ±5.3）%和（18.4±8.7）%，3個時相點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前椎體壓縮率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)椎弓根植骨組患者在術(shù)后即刻、術(shù)后隨訪18個月時椎體壓縮率均小于單純植骨組（P＜0.05）。兩組術(shù)前有神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后腰部疼痛均明顯緩解。術(shù)后18個月隨訪時經(jīng)椎弓根植骨組未出現(xiàn)斷釘、斷棒或松動；單純植骨組有2例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。同期的CT掃描顯示，經(jīng)椎弓根植骨組椎體內(nèi)植骨未吸收，填充確實(shí)，有4例傷椎椎弓根破裂增粗，但未出現(xiàn)明顯根性癥狀；單純植骨組均可見椎體內(nèi)空洞。結(jié)論經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折可即時恢復(fù)并長期維持椎體高度，降低內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床效果理想。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨移植；骨折固定術(shù)，內(nèi)

胸腰椎骨折是骨科臨床的多發(fā)病，后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折具有手術(shù)解剖簡單、操作較容易、近期療效滿意等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。然而，單純的后路椎弓根內(nèi)固定并不能為胸腰椎骨折患者提供足夠的穩(wěn)定性[3]；同時，盡管椎體高度獲得大部分恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未同時恢復(fù)，致使椎體呈空殼樣變，失去支撐能力，遠(yuǎn)期可能會發(fā)生內(nèi)固定松動斷裂[4]，椎體在內(nèi)固定取出后將出現(xiàn)塌陷和矯正度丟失、椎體后凸畸形、神經(jīng)壓迫等一系列并發(fā)癥，給患者帶來二次痛苦[5]。

為此，我們采用經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨輔助椎體成形術(shù)，結(jié)合椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折，目的在于填充椎體內(nèi)空洞，增強(qiáng)前柱的支撐能力，預(yù)防椎體塌陷。2004年7月至2007年7月我科共治療100例單節(jié)段胸腰椎骨折患者（經(jīng)椎弓根植骨組），并與同期采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位固定結(jié)合后外側(cè)植骨治療的86例患者（單純植骨組）進(jìn)行療效對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單椎體骨折；（2）采用后路椎弓根釘（atlas fixation，AF）內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位固定；（3）新鮮骨折，即受傷至手術(shù)時間＜3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者昏迷或有異常精神癥狀等評價手術(shù)效果存在困難者；（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

本組患者共186例，根據(jù)治療方式的不同分為兩組：（1）經(jīng)椎弓根植骨組患者100例，男54例，女46例；年齡17～48歲，平均年齡（31.3±8.2）歲；隨訪時間：術(shù)后24～30個月（平均28.4個月）。（2）單純植骨組患者86例，男50例，女36例；年齡18～50歲，平均年齡（31.1±7.9）歲；隨訪時間：術(shù)后24～38個月（平均28.0個月）。如表1所示，兩組患者年齡、性別及骨折節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前對手術(shù)可能涉及的胸腰椎椎體及椎弓根行胸腰椎CT掃描，測量傷椎椎弓根內(nèi)徑，以防止盲目擴(kuò)大傷椎經(jīng)椎弓根釘?shù)?，造成椎弓根骨折?/p>

1.3 手術(shù)方法

所有患者采用全麻，俯臥位，傷椎正對手術(shù)臺腰橋，以Weinstein法[6]定位，后方正中入路顯露傷椎及上下相鄰椎體。

經(jīng)椎弓根植骨組先行體位復(fù)位法復(fù)位，然后經(jīng)傷椎兩側(cè)椎弓根置入椎弓根釘并隨即取出，反復(fù)擴(kuò)張釘?shù)乐磷畲髢?nèi)徑。經(jīng)釘?shù)老蜃刁w內(nèi)植自體骨粒。自體骨來自減壓時咬除的棘突及椎板，由助手將軟組織剔除，修剪成0.3 cm×0.3 cm大小，以鑷子夾持，經(jīng)椎弓根釘?shù)乐饌€放入，用內(nèi)六角改錐打壓填實(shí)，至填滿整個椎體。植骨量4～10 cm3（平均6 cm3），亦可根據(jù)術(shù)前椎體CT掃描所示的空洞大小粗略估計(jì)所需骨量。安放連接桿，兩側(cè)交替撐開以繼續(xù)恢復(fù)椎體高度。如進(jìn)一步復(fù)位后椎體高度改變較大，則取下連接桿，再經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨并打壓。

單純植骨組復(fù)位內(nèi)固定方法同上，自體骨粒制備完成后置于一側(cè)橫突間，植骨前需妥善處理植骨床，以利于融合。

兩組均依是否有神經(jīng)癥狀、椎管容積改變及間盤損傷情況來決定是否行椎板減壓、間盤摘除、椎間融合等。術(shù)畢常規(guī)沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，縫合切口。術(shù)后臥床4～6周，腰圍保護(hù)3～6個月，術(shù)后第三天開始行腰背肌背伸功能鍛煉。

1.4 臨床療效指標(biāo)

根據(jù)側(cè)位X線片結(jié)果分別測量術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后18個月隨訪時的椎體前緣高度H1、H2a、H2b，同時測量相應(yīng)傷椎上、下位椎體的前緣高度HA和HB。記錄傷椎未壓縮前原始高度[H=（HA+ HB）/2]，計(jì)算術(shù)前椎體壓縮率[α=(H-H1)/H× 100%]、術(shù)后即刻椎體壓縮率[β1=(H-H2a)/H× 100%]和術(shù)后18個月隨訪時的椎體壓縮率[β2= (H-H2b)/H×100%]）。記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況以及臨床癥狀改善情況；CT掃描觀察術(shù)后18個月時椎體內(nèi)的植骨吸收情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ-±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較兩組患者年齡、受傷距手術(shù)時間及椎體壓縮率等，術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后18個月隨訪時椎體壓縮率比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者性別、骨折節(jié)段、骨折類型、神經(jīng)癥狀等資料。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 經(jīng)椎弓根植骨組與單純植骨組患者一般資料的比較結(jié)果（χ-±s，例）

2 結(jié)果

經(jīng)椎弓根植骨組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后18個月隨訪時椎體壓縮率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)后即刻與術(shù)前比較、術(shù)后18個月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-35.770、-34.500，P=0.000）；而術(shù)后即刻和術(shù)后18個月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.270，P=0.339）。

單純植骨組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后18個月隨訪時椎體壓縮率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)后即刻與術(shù)前比較、術(shù)后18個月與術(shù)前比較、術(shù)后即刻和術(shù)后18個月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-27.628、-19.000、-8.628，P=0.000）。

如表2所示，兩組患者術(shù)前椎體壓縮率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后18個月隨訪時椎體壓縮率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

經(jīng)椎弓根植骨組41例術(shù)前有神經(jīng)癥狀的患者腰部疼痛緩解，但仍有8例存在不同程度的腰部疼痛；未出現(xiàn)斷釘、斷棒或松動，無繼發(fā)脊髓和馬尾神經(jīng)損傷及脊柱畸形等并發(fā)癥。術(shù)后18個月CT掃描示椎體內(nèi)植骨未吸收，填充確實(shí)；4例傷椎椎弓根破裂增粗，考慮為打壓植骨所致，但均未出現(xiàn)根性癥狀。單純植骨組35例術(shù)前有神經(jīng)癥狀的患者腰部疼痛緩解，但仍有12例存在不同程度的腰部疼痛；內(nèi)固定斷裂2例。術(shù)后18個月CT掃描示椎體內(nèi)空洞存在，但無根性癥狀。兩組典型病例分別如圖1，2所示。

表2 經(jīng)椎弓根植骨組與單純植骨組患者不同時相點(diǎn)椎體壓縮率的比較結(jié)果（χ-±s，%）

圖1 經(jīng)傷椎椎弓根植骨+椎弓根內(nèi)固定治療L1骨折（男，34歲）1A術(shù)前X線片 1B術(shù)后即刻X線片 1C術(shù)后即刻CT檢查示椎體內(nèi)植骨 1D術(shù)后即刻CT 3D檢查 1E術(shù)后18個月X線片示椎體高度無明顯丟失1F術(shù)后18個月CT檢查

圖2 單純后路植骨+椎弓根內(nèi)固定治療L1骨折（男，32歲）2A術(shù)前X線片 2B術(shù)后即刻X線片2C術(shù)后即刻CT3D檢查示椎體內(nèi)空洞 2D術(shù)后18個月X線片示椎體高度明顯丟失 2E術(shù)后18個月CT平掃示椎體內(nèi)空洞

3 討論

3.1 經(jīng)傷椎椎弓根植骨在胸腰椎骨折手術(shù)的應(yīng)用價值

手術(shù)治療胸腰椎骨折的目的是恢復(fù)受傷椎管管徑，解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)傷椎高度，維持脊柱的正常序列和生理曲度，通過復(fù)位、內(nèi)固定、植骨融合來重建脊柱的穩(wěn)定性[7]，使患者能夠早期活動，為康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。就脊柱穩(wěn)定性而言，前中柱起80%的作用，后柱僅起20%的作用，因此恢復(fù)脊柱前中柱的穩(wěn)定性是防止術(shù)后內(nèi)固定失敗的重要措施[8-9]。但在進(jìn)行后路撐開復(fù)位手術(shù)時，由于椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)已被破壞且不可恢復(fù)，故會形成椎體內(nèi)腔隙，且腔隙內(nèi)形成的較大血腫很難骨化，僅表現(xiàn)為部分纖維連接。因此對于胸腰椎骨折患者，在實(shí)施復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的同時如不能有效地進(jìn)行椎體內(nèi)植骨，則晚期往往會發(fā)生椎體塌陷或矯正度數(shù)的丟失，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞折斷并引發(fā)相應(yīng)癥狀[10]。

目前研究者們多主張對胸腰椎不穩(wěn)定骨折進(jìn)行椎體內(nèi)植骨融合[11-12]，但筆者認(rèn)為，對于椎體前、中柱高度丟失者，單純行后外側(cè)植骨并不能改善前中柱的椎體內(nèi)空洞，脊柱穩(wěn)定性仍然不足，后期仍可導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。而如若采用經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨技術(shù)，則可增強(qiáng)前柱的支撐能力，有效消除傷椎的“蛋殼”效應(yīng)，即時增加椎體骨容量和脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性，起到對椎體的部分機(jī)械撐開作用；還可明顯降低內(nèi)固定物因應(yīng)力過大造成的斷釘、斷棒、椎體再壓縮等并發(fā)癥的發(fā)生率；此外，待骨性愈合后還能進(jìn)一步維持椎體前柱高度及脊柱的生理曲度，遠(yuǎn)期療效優(yōu)異。

Toyone等[13]的臨床研究結(jié)果顯示，采取后路復(fù)位、經(jīng)患椎椎弓根植骨結(jié)合椎弓根螺釘固定治療伴不全性神經(jīng)損傷的爆裂性骨折，術(shù)后神經(jīng)功能可以獲得可靠改善，不需融合椎體節(jié)段，保留了腰段活動度，同時還能預(yù)防繼發(fā)性后凸的發(fā)生。Van-Herck等[14]將經(jīng)椎弓根植骨作為后路椎弓根釘固定的補(bǔ)充，對30例急性爆裂性創(chuàng)傷性胸腰椎骨折（D12～L5）進(jìn)行手術(shù)，平均Cobb’s角由7.16°（SD 12.44）改善到術(shù)后即刻的-5.48°（SD 11.44），術(shù)后2年平均Cobb’s角矯正丟失量為1.00°（SD3.04 ），結(jié)果顯示，經(jīng)椎弓根植骨有效維持前柱穩(wěn)定性，同時能夠在骨折愈合之前防止術(shù)后后凸矯正角度的丟失。

本研究利用后路經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨聯(lián)合內(nèi)固定復(fù)位手術(shù)，既加強(qiáng)后柱的穩(wěn)定性，又解決前柱骨缺損（椎體骨折撐開復(fù)位后椎體內(nèi)出現(xiàn)空洞）的問題，起到了骨性支撐作用，避免了遠(yuǎn)期椎體塌陷帶來的一系列并發(fā)癥，減少患者痛苦，避免二次醫(yī)療費(fèi)用的支出。隨訪結(jié)果顯示未出現(xiàn)斷釘、松動等內(nèi)固定失效以及晚期椎體高度明顯丟失、Cobb角變小等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪18個月CT檢查示傷椎無椎體內(nèi)骨密度低、瘢痕充填的現(xiàn)象發(fā)生，全部患者獲骨性愈合。與單純植骨的對比結(jié)果亦提示，經(jīng)椎弓根植骨可以很好地恢復(fù)傷椎高度，并能長期有效地維持術(shù)后傷椎高度，減少椎體高度丟失，療效滿意。

3.2 植骨材料的選擇

目前臨床應(yīng)用的植骨材料包括自體骨、同種異體骨以及人工合成的骨移植替代材料等。同種異體骨可提供骨支架，是很好的骨傳導(dǎo)性材料，但植入后新骨的爬行替代過程緩慢，骨不愈合率較高，存在傳播疾病的風(fēng)險，易導(dǎo)致免疫排斥反應(yīng)。人工骨來源充足，滅菌方便，吸收速度同新骨生長速度相當(dāng)，是治療骨缺損的良好材料[15-17]，但成骨方式單一，存在修復(fù)不徹底、吸收不完全等潛在風(fēng)險。近年來對自體骨移植的臨床研究結(jié)果表明，自體骨移植效果最為可靠。一項(xiàng)脊柱后凸畸形10年臨床隨訪的結(jié)果驗(yàn)證，自體骨移植骨融合率為95%以上，且長期隨訪效果好[18]。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，利用減壓所形成的副產(chǎn)品作為植骨材料，基本能夠滿足植骨所需要的量；當(dāng)需要量較多時，也可以取自體髂骨補(bǔ)充。本組手術(shù)采用的植骨材料均為自體骨，由減壓時取下來的棘突及椎板修剪而成，既節(jié)省患者的醫(yī)療費(fèi)用，又避免因使用異體骨及人工骨帶來的并發(fā)癥。

3.3 注意事項(xiàng)

經(jīng)椎弓根植骨組中有4例患者術(shù)后18個月CT掃描顯示傷椎椎弓根增粗破裂，考慮為打壓植骨所致。盡管患者未出現(xiàn)明顯根性癥狀，但仍然提示我們在手術(shù)操作中應(yīng)極力避免在椎弓根內(nèi)強(qiáng)力打壓，謹(jǐn)防椎弓根破裂進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)癥狀。正確的操作是邊植骨邊打壓，防止骨塊因堆積而進(jìn)入椎弓根，從而真正做到是在椎體內(nèi)而非在椎弓根內(nèi)打壓。

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A comparative study on the treatmentofthoracolumbar fractures between transpedicular intracorporeal grafting and transposterolateral grafting

SUN Lishan,FENG Yanhong,WANG Liguo,PENG Ningning.The First Department of Orthopaedics, Cangzhou Central Hospital,Hebei 061001,China

Objective To compare the clinical effects of two methods of transpedicular intracorporeal grafting and transposterolateral grafting in the treatment of thoracolumbar fractures with pedicle screw fixationsystem.Methods From July 2004 to July 2007,186 patients of thoracolumbar fractures were underwent open reduction and pedicle screw fixation at Cangzhou Central Hospital.Among them,100 patients treated with transpedicular intracorporeal grafting(A group),and 86 treated with transposterolateral grafting(B group).The vertebral compression rate,the improvement of clinical symptoms and postoperative complications were compared between two groups.Results In A group,patients were followed up from 24 to 30 months,with the average of 28.4 months;in B group,patients were followed up from 24 to 38 months with the average of 28.0 months.The vertebral compression rate at preoperation,postoperation and 18 months after operation was(38.2± 16.1)%,(2.4±1.7)%,and(3.7±1.6)%respectively in A group,the differences among them had statistical significance(P＜0.05);the vertebral compression rate at preoperation,postoperation and 18 months after operation was(37.3±13.8)%,(9.8±5.3)%and(18.4±8.7)%respectively in B group,the differences among them had statistical significance(P＜0.05).Between A and B groups,the preoperative vertebral compression rate was similar(P＞0.05),while the vertebral compression rate at postoperation as well as 18 months after the surgery in A group were lower than those in B group(P＜0.05).During the follow-up,all patients who had neurological symptoms before the surgery got relieved obviously.At 18 months after the surgery,there was no screw or rod broken,and no fixation loosening in A group,while in B group,there had internal fixation broken in 2 cases.At the same time,CT scan results showed that intracorporeal graft had stuffed completely,and not been absorbed in A group,with 4 cases of pedicular broken and thicken but none of them had obvious radicular symptoms;In B group,we could see vertebral cavity in all patients.Conclusion For thoracolumbar fractures, transpedicular intracoporeal grafting based on pedicle fixation can get ideal clinical effects because it can restore vertebral height instantly and maintain the height during a long term,and it also can decrease the incidence of complications such as internal fixation loosening or rupture.

Spinal fractures;Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Bone transplantation;Fracture fixation,internal

R683.2，R687.34

A

1674-666X(2012)01-0011-07

2011-12-15；

2012-01-12）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2012.01.002

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