江海良，王 翔，夏 青，魏 振

經(jīng)驗交流

后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折

江海良，王 翔，夏 青，魏 振

目的探討后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法對2007年5月至2011年2月棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院采用后外側(cè)入路內(nèi)固定治療且隨訪資料完整的28例脛骨平臺后外側(cè)髁骨折患者進行回顧性分析。結(jié)果28例患者獲得隨訪，隨訪時間14～34個月，平均隨訪時間20.2個月；骨折愈合時間5～8個月，平均愈合時間6個月。術(shù)后1、3、6、12個月的膝關(guān)節(jié)總伸屈度數(shù)分別為80°～120°（平均105.0°）、95°～135°（平均120.3°）、90°～135°（平均119.1°）、110°～135°（平均127.3°）。術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分86～97分，平均92.1分。關(guān)節(jié)功能評定按Hohl評分標準：優(yōu)19例、良7例、可2例，優(yōu)良率93%。未見關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路能夠充分暴露脛骨后關(guān)節(jié)間隙及脛骨平臺后外側(cè)髁，為脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的直視復(fù)位和植骨內(nèi)固定提供良好的操作空間，臨床療效滿意。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；后外側(cè)入路

前外側(cè)入路是手術(shù)治療脛骨平臺骨折的常用入路[1]，但很難在直視下完成脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的復(fù)位及內(nèi)固定[2-3]。由Carlson[4]首創(chuàng)的后外側(cè)入路方式可于直視下對骨折進行復(fù)位，并實現(xiàn)由后向前的內(nèi)固定操作。2007年5月至2011年2月我科采用后外側(cè)入路直視下復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折患者，其中28例隨訪資料完整，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者28例，男19例，女9例；年齡26～61歲，平均年齡42.1歲。骨折部位：左側(cè)13例、右側(cè)15例。均為閉合性骨折。骨折原因：電動自行車摔傷9例、高處墜落傷6例、車禍傷13例。手術(shù)時間為傷后1～13 d，平均5.3 d。2例患者合并半月板損傷，2例合并脛骨髁間隆起骨折。根據(jù)國際內(nèi)固定研究會AO/OTA分型[5]：41-B1.1.4型（脛骨外側(cè)平臺額狀面后側(cè)劈裂）16例、41-B2.2.4型（脛骨外側(cè)平臺后側(cè)塌陷）9例、41-B3.1.2型（脛骨外側(cè)平臺后外側(cè)劈裂塌陷）3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 常規(guī)行跟骨牽引及抗凝消腫治療，2例經(jīng)降血糖治療。術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，16排螺旋CT行三維重建，MRI檢查明確是否存在半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，后外側(cè)入路。后外側(cè)切口起于膝關(guān)節(jié)平面上4 cm處股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)緣，沿該肌腱向下至腓骨小頭下方約6 cm，切開深筋膜，在股二頭肌腱內(nèi)側(cè)脂肪組織中探查、分離腓總神經(jīng)，然后將其與股二頭肌腱一同向外側(cè)牽拉。鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭的外側(cè)緣并向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露、結(jié)扎膝關(guān)節(jié)下外側(cè)動脈，打開關(guān)節(jié)囊探查外側(cè)半月板后角及骨折情況。如腘肌腱阻擋復(fù)位，則可予切斷，但術(shù)后需完整縫合；如腓骨小頭防礙復(fù)位，可切除部分腓骨小頭，但要保留股二頭肌的止點。如需擴大暴露范圍，可向下分離至脛前動脈分叉處，但牽拉時需注意保護脛前動脈。顯露后以骨膜剝離器撬起復(fù)位骨塊，以克氏針臨時固定?？赏ㄟ^切開的關(guān)節(jié)囊直接觀察骨折的復(fù)位情況，也可通過C型臂X線機透視了解復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，根據(jù)所需骨量取自體髂骨（也可用切除的腓骨小頭骨塊）或人工骨（Bioson公司，英國）填充缺損區(qū)空腔。如后髁骨塊尚完整，采用2～3枚鈦質(zhì)空心釘固定；如粉碎嚴重，則用L形或T形鎖定鋼板進行固定。

1.2.3 術(shù)后處理 患肢支具制動抬高，放置引流管48 h，使用彈力繃帶固定1周，常規(guī)預(yù)防感染治療。術(shù)后第二天開始自主股四頭肌舒縮鍛煉；2周后持續(xù)被動運動機被動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，直至膝關(guān)節(jié)屈曲度接近90°；2個月后扶拐行走。術(shù)后每2至3個月復(fù)查1次膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，待骨折愈合后開始膝關(guān)節(jié)完全負重。

1.2.4 臨床療效指標 測量術(shù)后即刻，術(shù)后1、3、6、12個月時膝關(guān)節(jié)總伸屈度數(shù)，記錄術(shù)后12個月美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery Score，HSS）膝關(guān)節(jié)評分[6]，采用Hohl評分標準[7]對膝關(guān)節(jié)進行功能評定（包括膝關(guān)節(jié)伸直程度、活動度、內(nèi)外翻角度、行走距離及疼痛程度），同時觀察術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間50～115 min（平均75 min），無1例輸血。住院時間9～21 d（平均14 d）。術(shù)前脛骨平臺塌陷患者術(shù)后高度均獲得恢復(fù)。半月板撕裂均Ⅰ期修復(fù)。所有患者切口愈合良好，未出現(xiàn)皮膚或深部感染，無內(nèi)固定松動或斷裂。

28例患者均獲得12個月以上的隨訪，隨訪時間14～34個月，平均隨訪時間20.2個月。骨折愈合時間5～8周，平均愈合時間6.1周。完全負重時間12～18周，平均完全負重時間14.2周。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)總伸屈度數(shù)：術(shù)后1個月80°～120°（平均105.0°）；術(shù)后3個月95°～135°（平均120.3°）；術(shù)后6個月90°～135°（平均119.1°）；術(shù)后12個月110°～135°（平均127.3°）。術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)HSS評分86～97分（平均92.1分）。根據(jù)Hohl評分標準，優(yōu)19例、良7例、可2例，優(yōu)良率93%。隨訪期間膝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形并發(fā)癥。典型病例如圖1所示。

3 討論

3.1 病因及分型

單純的脛骨平臺后外側(cè)骨折是脛骨平臺后側(cè)骨折中最為常見的一種類型[8]，多因膝關(guān)節(jié)在屈曲外翻時受到較小的軸向暴力、股骨外側(cè)髁頂撞于脛骨平臺后外側(cè)而導(dǎo)致相對薄弱的外側(cè)平臺發(fā)生劈裂、塌陷或劈裂塌陷骨折。單純的劈裂骨折常見于骨質(zhì)較為堅實的年輕患者，而壓縮或劈裂壓縮性骨折則常發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松人群?；颊咄喜⒂须韫穷^劈裂骨折。若致傷暴力更大，則可同時累及后內(nèi)側(cè)平臺，造成后側(cè)雙髁骨折。

由于骨折位置的特殊性，以平片為分型基礎(chǔ)的Schatzker[9]等分型系統(tǒng)并不能全面概括這種特殊的骨折類型。1990年國際內(nèi)固定研究會制定的AO分型系統(tǒng)[5]將脛骨平臺后外側(cè)骨折分為4種類型：41-B1.1.4型、41-B2.2.4型、41-B3.1.2型和41-B3.1.4型（脛骨外側(cè)平臺后內(nèi)側(cè)劈裂塌陷）。本組患者即采用上述分型方法，可以較為全面和清晰地了解此類脛骨平臺冠狀面上的骨折，對手術(shù)具有臨床指導(dǎo)意義。

3.2 手術(shù)入路的選擇

脛骨平臺后外側(cè)髁骨折累及關(guān)節(jié)面，且多伴有移位，治療目的主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、牢固固定并實現(xiàn)早期功能鍛煉[10]。傳統(tǒng)的前外側(cè)切口因腓骨頭和腓總神經(jīng)的阻擋而導(dǎo)致顯露范圍有限，操作困難[11]，使此部位的骨折復(fù)位往往不盡人意。Egol等[12]采用前內(nèi)側(cè)開窗頂棒撬撥復(fù)位結(jié)合外側(cè)支撐鋼板固定的方式治療脛骨平臺后外側(cè)壓縮性骨折，創(chuàng)傷較小，但復(fù)位質(zhì)量不肯定，難以獲得解剖復(fù)位，固定不牢固，抗剪切力效果欠佳。

圖1 后外側(cè)入路手術(shù)治療車禍傷致左脛骨平臺后外側(cè)髁骨折劈裂塌陷（女，38歲）1A術(shù)前正側(cè)位X線片1B術(shù)前CT矢狀位重建 1C術(shù)前CT冠狀位重建 1D術(shù)前進行切口設(shè)計，術(shù)中撬起凹陷骨折塊后以人工骨填充缺損區(qū)空腔 1E術(shù)中正位X線片示平臺解剖復(fù)位，植骨充分，鋼板固定確實 1F術(shù)中側(cè)位X線片1G，1H術(shù)后6個月X線片

Bhattacharyya等[13]設(shè)計后正中S形切口治療13例脛骨平臺后髁骨折患者，其中1例切口裂開，1例屈曲攣縮，經(jīng)保守治療恢復(fù)良好。但有學(xué)者指出，后正中入路的S形切口設(shè)計在暴露脛骨后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)平臺的同時卻無法向遠端延伸，導(dǎo)致顯露困難[4]。羅從風等[14]采用后內(nèi)側(cè)倒L形入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，復(fù)位和內(nèi)固定效果比較滿意。但由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的阻擋，有些患者仍需部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭方能顯露后外側(cè)，加重了手術(shù)創(chuàng)傷，不利于患者的康復(fù)。Carlson[4]針對脛骨平臺后側(cè)雙髁骨折設(shè)計后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)雙切口。但其后外側(cè)入路由于需要兼顧雙切口間的皮瓣寬度，故較偏向外側(cè)，處理偏內(nèi)側(cè)的骨折時較為困難，且切口較長，損傷較大。俞光榮等[15]采用改良Carlson后外側(cè)入路治療6例脛骨外側(cè)平臺后外側(cè)骨折患者，結(jié)果表明，該入路具有暴露清楚、內(nèi)固定安放方便、創(chuàng)傷小、臨床療效好等優(yōu)點。本組患者均采用后外側(cè)入路，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度獲得改善，隨訪12個月HSS評分平均92.1分，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率93%（按Hohl評分標準），未見關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果較為滿意。

3.3 內(nèi)固定方式的確定和植骨問題

對于脛骨平臺后外側(cè)髁骨折，內(nèi)固定治療多采用拉力螺釘固定和支持鋼板固定[16-18]。我們認為，對骨折塊比較完整的骨折——后外側(cè)髁單純劈裂骨折，可以采用單純空心拉力螺釘固定，以避免手術(shù)中過度暴露而損傷脛前動靜脈；而對于粉碎性骨折而言，如伴有壓縮骨折，則單純的拉力螺釘不能提供術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲時后髁的強大剪力，后期易出現(xiàn)骨塊的分離移位和平臺高度的丟失。我們選擇的是為橈骨遠端設(shè)計的鎖定鋼板，它能提供足夠的支撐作用，防止關(guān)節(jié)面的塌陷，同時還可以配合拉力螺釘維持骨折的復(fù)位。

為保持關(guān)節(jié)面平整，對于伴有壓縮骨折或關(guān)節(jié)面塌陷的患者需要結(jié)構(gòu)性植骨，本組對9例41-B2.2.4型和3例41-B3.1.2型均采用自體髂骨或用人工骨填充缺損區(qū)空腔，但在聯(lián)合植骨時需注意植骨量不宜過多，否則會導(dǎo)致平臺增寬和向外側(cè)移位。

3.4 術(shù)中注意事項

（1）直視下需緊貼骨皮質(zhì)插入鋼板，鋼板與骨塊之間不能嵌壓任何軟組織，避免造成血管、神經(jīng)等副損傷。（2）骨折復(fù)位時應(yīng)使膝關(guān)節(jié)保持在伸直位或過伸位，以減少股骨髁對骨折塊的阻擋。（3）內(nèi)固定的釘頭不應(yīng)突出前側(cè)皮質(zhì)過多，否則會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前側(cè)的皮膚疼痛或壞死；釘尾也不應(yīng)殘留過長，防止造成腘血管損傷。

[1] Hsieh CH.Treatment of the posterolateral tibial plateau fractures using the anterior surgical approach [J].Int J Biomed Sci,2010,6(4):316-320.

[2]Wang SQ,Gao YS,Wang JQ,et al.Surgical approach for high-energy posterior tibial plateau fractures[J].Indian J Orthop,2011,45(2):125-131.

[3]汪穎,廖鵬,陳仲,等.脛骨平臺后髁骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(7):693-695.

[4]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2005,19(2):73-78.

[5]Muller ME,Nazarian S,Koch P.The comprehensive classification of fractures and long bones[M].Berlin:Springer-Verlag,1990:1576.

[6]Insall JN,Dorr LD,Scott RD,et a1.Rationale of the Knee Society clinical rating system[J].Clin Orthop Relat Res, 1989(248):13-14.

[7]Paolo A,Riberto B.Fracture of the tibial plateau[M]//Ninsall J.Surgery oftheknee.2nd ed.New York:Churchill Livingstone,1993:1069-1072.

[8]夏江,饒志濤,綜述;俞光榮,審校.脛骨平臺后外側(cè)骨折的診斷及手術(shù)治療進展[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23 (12):1054-1056.

[9] Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture:the Toronto experience 1968-1975[J].Clin Orthop Relat Res,1979(138):94-104.

[10]夏劍,許永武,丁健,等.脛骨平臺骨折內(nèi)固定手術(shù)療效分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(8):82-84.

[11]陳紅衛(wèi),趙鋼生,張根福,等.脛骨平臺后側(cè)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2011,3(31):226.

[12]Egol KA.Split depression posterolateral tibial plateau fracture:direct open reduction and internal fixation[J].Tech Knee Surg,2005,4(4):257-263.

[13]Bhattacharyya T,McCarty LP 3rd,Harris MB,et al.The posterior shearing tibial plateau fracture:treatment and results via posterior approach[J].J Orthop Trauma,2005,19(5): 305-310.

[14]羅從風,姜銳,仲飚,等.經(jīng)后路入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后側(cè)劈裂骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(1):6-9.

[15]俞光榮,張世民,夏江,等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨外側(cè)平臺單純后側(cè)、后外側(cè)骨折的初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2008,10(3):207-211.

[16]Wang SQ,Gao YS,Wang JQ,et al.Surgical approach for high-energy posterior tibial plateau fractures[J].Indian J Orthop,2011,45(2):125-131.

[17]周恩昌,唐萍,劉士明,等.經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)和(或)后內(nèi)側(cè)切口治療脛骨平臺后髁骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12(1): 48-50.

[18]Frosch KH,Balcarek P,Walde T,et al.A modified posterolateral approach for the treatment of tibial plateau fractures [J].Oper Orthop Traumatol,2010,22(1):107-119.

R683.42，R687.32

B

1674-666X(2012)01-0057-05

2011-10-26；

2011-12-30）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2012.01.009

277011山東，棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院骨科

E-mail：jianghl808@126.com