李玉茂，王劍火，林奇益

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科中心，福建 莆田351100）

老年腰椎間盤突出癥再手術(shù)療效分析

李玉茂1，王劍火，林奇益

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科中心，福建 莆田351100）

目的 探討老年患者腰椎間盤突出癥再手術(shù)的原因及手術(shù)治療的效果。方法 回顧分析我院2001-07-2010-07收治隨訪資料完整的老年腰椎間盤突出癥再次手術(shù)者21例，均行椎間盤切除術(shù)。合并腰椎管狹窄或腰椎失穩(wěn)者，行后路椎間植骨融合及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）和 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，末次隨訪時(shí)，對(duì)患者的疼痛程度和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 隨訪時(shí)間10～27個(gè)月，平均17個(gè)月。VAS評(píng)分術(shù)前為7.23±1.52，術(shù)后3個(gè)月為3.72±1.13，末次隨訪時(shí)為2.54±0.86；ODI指數(shù)術(shù)前為69.45±12.53，術(shù)后3個(gè)月為28.97±8.72，末次隨訪時(shí)為18.64±7.46。術(shù)后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)與術(shù)前相比均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 老年腰椎間盤突出癥再次手術(shù)患者做好圍手術(shù)期處理，行徹底減壓，維護(hù)或重建腰椎穩(wěn)定性的再次手術(shù)，可以取得滿意的臨床效果。

腰椎間盤突出癥；再手術(shù)；療效

近年來(lái)，老年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，其成為老年人腰腿痛的主要原因之一[1]。腰椎間盤切除術(shù)是治療老年腰椎間盤突出癥的有效手段[2]，但是部分患者術(shù)后癥狀無(wú)緩解、緩解一段時(shí)間后復(fù)發(fā)甚至加重，仍需再次手術(shù)[3]。我院2001-07-2010-07治療并獲得隨訪的21例60歲以上老年腰椎間盤突出癥再手術(shù)患者?，F(xiàn)就其再手術(shù)原因進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其手術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男9例，女12例；初次手術(shù)年齡60～74歲，平均68.3歲；再次手術(shù)時(shí)年齡為64～81歲，平均73.1歲。病程7天～22年，平均3.1年。首次手術(shù)開窗減壓髓核摘除12例，半椎板切除髓核摘除6例，全椎板切除髓核摘除3例；并行椎弓根螺釘固定者6例。再次手術(shù)前主要癥狀：其中新出現(xiàn)臨床主訴癥狀13例，原癥狀再次出現(xiàn)或加重8例。單純腰痛2例，單純下肢痛4例，腰痛伴腿痛15例，間歇性跛行9例，不能行走2例。主要體征：局部壓痛及伴放射痛：1例，感覺減退14例，下肢肌力減弱4例，跟腱反射消失或減弱5例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性13例。所有患者均行腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線，腰椎CT及腰椎MRI檢查。再次手術(shù)原因：腰椎不穩(wěn)5例，神經(jīng)根管狹窄6例，血腫壓迫2例，硬膜外瘢痕粘連2例，椎間盤復(fù)發(fā)4例，手術(shù)節(jié)段定位錯(cuò)誤1例，內(nèi)固定失敗1例。

1.2 治療方法 21例均在全麻下進(jìn)行腰椎后路再次手術(shù)。根據(jù)臨床表現(xiàn)及不同病因，確定手術(shù)節(jié)段，采用相應(yīng)手術(shù)方式。單側(cè)椎板擴(kuò)大開窗減壓椎間盤切除術(shù)3例，雙側(cè)椎板擴(kuò)大開窗減壓椎間盤切除術(shù)4例，全椎板切除減壓椎間盤切除及椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)13例，內(nèi)固定翻修1例為椎弓根置釘位置錯(cuò)誤壓迫神經(jīng)根，予重新置釘更換內(nèi)固定。去除再次手術(shù)原因，血腫清除；瘢痕切除、脊柱膜覆蓋；神經(jīng)根管徹底減壓。

1.3 圍手術(shù)處理

老年腰椎間盤突出癥患者常合并內(nèi)科疾病，主要涉及心、腦血管、呼吸、內(nèi)分泌等疾病。手術(shù)耐受性較差，易發(fā)生心臟驟停、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

因此術(shù)前積極治療內(nèi)科疾病，進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，予以全麻插管麻醉，常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染及肝素預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后3～7天佩戴支具進(jìn)行下地活動(dòng)。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行腰背肌鍛煉，增加腰椎穩(wěn)定性。

1.4 再手術(shù)療效評(píng)價(jià) 患者手術(shù)前，手術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)，按照視覺模擬疼痛評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估腰痛及下肢疼痛的嚴(yán)重程度[4]，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）對(duì)患者的功能改善狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)方法分析，P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

21例患者，隨訪時(shí)間10～27個(gè)月，平均17個(gè)月。VAS評(píng)分術(shù)前為 7.23±1.12，術(shù)后 3個(gè)月為3.72±1.13，末次隨訪時(shí)為 2.54±0.86；ODI指數(shù)術(shù)前為 69.45±12.53，術(shù)后 3 個(gè)月為 28.97±8.72，末次隨訪時(shí)為18.64±7.46。手術(shù)后評(píng)價(jià)的各時(shí)間點(diǎn)的ODI指數(shù)及VAS評(píng)分與治療前相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化，人的平均壽命的延長(zhǎng)，老年腰椎間盤突出癥發(fā)病率明顯上升，對(duì)保守治療無(wú)效的老年患者，常行手術(shù)治療[6]。但是部分患者術(shù)后癥狀無(wú)緩解，為提高老年人的生存質(zhì)量，仍需再次手術(shù)[7]。

腰椎間盤突出癥多見于男性，男性的發(fā)病率高于女性。本組老年腰椎間盤突出癥再手術(shù)患者，女性比例高于男性。這可能與絕經(jīng)后老年女性雌激素等分泌的改變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及骨關(guān)節(jié)、韌帶退化等增加，以及老年女性平均壽命高于男性有關(guān)。

老年腰椎間盤突出癥患者經(jīng)手術(shù)治療效果不佳，應(yīng)綜合分析，明確病因后行再次手術(shù)。本組患者均行腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線，腰椎CT及腰椎MRI檢查，以利于提供更多的影像學(xué)證據(jù)[8]。X線檢查可見腰椎退行性改變、椎間隙狹窄、脊柱側(cè)彎、脊柱內(nèi)固定、植骨融合等情況，并且可以用于排除腰椎結(jié)核或腫瘤等疾病，過(guò)伸過(guò)屈位片可以明確腰椎不穩(wěn)診斷。MRI可以多方位、多參數(shù)、多層面成像，清晰反映椎間盤變性、脫水程度，明確椎間盤突出、脊髓、神經(jīng)根的周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，增強(qiáng)MRI有利于明確突出的椎間盤組織和疤痕組織。CT檢查能準(zhǔn)確顯示椎管正中骨性矢徑和側(cè)隱窩骨性矢徑及關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生情況，髓核突出鈣化的輪廓，中央型椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄情況。X線、CT與MRI檢查可互補(bǔ)，但以上檢查均需結(jié)合臨床表現(xiàn)，以明確再次手術(shù)節(jié)段及手術(shù)方法，術(shù)中需探查神經(jīng)根管，去除神經(jīng)壓迫的原因。

患者年齡不再是決定手術(shù)的唯一因素，對(duì)于老年腰椎間盤突出癥患者初次術(shù)后，癥狀無(wú)緩解或復(fù)發(fā)，明確原因后可考慮行再次手術(shù)。老年患者合并癥多，再次手術(shù)組織粘連多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需充分做好圍手術(shù)期處理。術(shù)前積極治療合并的內(nèi)科疾病，完善術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以能夠耐受手術(shù)治療。

老年腰椎間盤突出癥再次手術(shù)徹底解除硬膜囊、神經(jīng)根壓迫以及維護(hù)脊柱穩(wěn)定性仍是手術(shù)治療的重點(diǎn)。針對(duì)不同受壓原因，充分予以去除。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者椎間小關(guān)節(jié)的增生內(nèi)聚明顯，側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄未處理或減壓不徹底是導(dǎo)致初次手術(shù)治療效果差的重要原因，因此再次手術(shù)時(shí)予以椎板充分?jǐn)U大開窗減壓，椎管狹窄者予以全椎板切除。有學(xué)者認(rèn)為，老年腰椎間盤突出癥初次手術(shù)即行腰椎后路徹底椎管減壓及徹底椎管減壓后的脊柱穩(wěn)定性重建可取得滿意療效[9]。筆者認(rèn)為初次和再次手術(shù)仍應(yīng)根據(jù)不同椎間盤突出類型及神經(jīng)組織受壓原因選取不同手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)探查可能受壓部位，對(duì)致壓部位予以擴(kuò)大徹底減壓。在達(dá)到充分減壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷、維護(hù)脊柱穩(wěn)定性，有利于術(shù)后恢復(fù)。合并腰椎管狹窄或腰椎失穩(wěn)者，并行后路椎間植骨融合及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性有利于手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效。

圍手術(shù)期需積極預(yù)防并發(fā)癥，特別是預(yù)防雙下肢靜脈血栓形成，常規(guī)予以肝素預(yù)防血栓及D-二聚體監(jiān)測(cè)[10]。老年患者應(yīng)早期進(jìn)行床上鍛煉，術(shù)后24小時(shí)即行雙下肢直腿抬高被動(dòng)鍛煉，術(shù)后3～7天佩戴支具下床活動(dòng)。老年患者凝血功能下降，出血較多，易形成血腫，為避免血腫壓迫，充分引流的基礎(chǔ)上，術(shù)后早期活動(dòng)也有很好的預(yù)防作用。

綜上所述，老年腰椎間盤突出癥再次手術(shù)患者需做好圍手術(shù)期處理，在徹底減壓基礎(chǔ)上，維護(hù)或重建脊柱穩(wěn)定性。術(shù)前應(yīng)充分將患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)合，明確初次手術(shù)失敗的原因，常為多因素造成，術(shù)中均予以去除。老年腰椎間盤突出癥再次手術(shù)仍可以取得滿意的臨床療效。

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Surgical effects of recurrent lumbar disc herniation in old people.

LI Yu-mao，WANG Jian-huo，LIN Qi-yi
（The Orthopedics Center，The First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Mili－

ObjectiveTo discuss the reoperation causes and effects for lumbar disc herniation in old people．MethodsFrom July 2001 to July 2010，23 reoperation old patients were all performed by discectomy and the ones with lumbar spinal stenosis or lumbar vertebrae instability，they would had vertebral pedicle screw fixation.According to the Visual Analogue Scale （VAS）and the Oswestry Disability Index（ODI），the functional status and the pain degree were evaluated before and after operation 3 months and at the latest follow up，respectively．ResultsAll patients were followed up for an average of 17 months，range 10 to 27 months.VAS score was decreased from 7.23±1.12 before operation to 3.72±1.13 after operation 3 months，then to 2.54±0.86 at the latest follow up．ODI was decreased from 69.45±12.53 before operation to 28.97±8.72 after operation 3 months，then to 18.64±7.46 at the latest follow up．The VAS score and ODI were both significantly improved after operation（P＜0.05）.ConclusionIf the elder patients underwent well in peri operation period，maintained the stability of lumbar spine and decompressed completely，they will obtain satisfactory effectiveness of reoperation.

lumbar disc herniation；reoperation；effectiveness

R681.53

B

1005-7234（2012）06-0437-03tary Area Command，Putian 351100）

2012-04-11；

2012-05-11

李玉茂（1963-），男，福建籍，主任醫(yī)師

研究方向：四肢創(chuàng)傷及脊柱疾病

電 話：13808571885

電子信箱：1529388292@qq.com

·臨床研究·