譚俊銘，王朝陽(yáng)，陳德純，邢順民，申練兵，蘇加向，廖騰，時(shí)國(guó)華，何翔，王金鑫，來(lái)津

（解放軍第98醫(yī)院全軍創(chuàng)傷修復(fù)重建中心暨骨六科，浙江 湖州 313000）

頸椎過(guò)伸傷伴頸椎管狹窄癥的早期后路手術(shù)治療

譚俊銘，王朝陽(yáng)，陳德純，邢順民，申練兵，蘇加向，廖騰，時(shí)國(guó)華，何翔，王金鑫，來(lái)津

（解放軍第98醫(yī)院全軍創(chuàng)傷修復(fù)重建中心暨骨六科，浙江 湖州 313000）

目的 回顧分析了早期頸后路切除減壓融合治療18例頸椎過(guò)伸傷伴頸椎管狹窄患者。方法 術(shù)前常規(guī)X線、CT和MRI檢查，其中11例患者存在異常T2加權(quán)MRI信號(hào)，手術(shù)前后分別行Nurick和Niu系統(tǒng)評(píng)估。隨訪6個(gè)月～5.5年，平均2.4年。結(jié)果 平均Niu評(píng)分由術(shù)前6.22（5～7）提高到術(shù)后4.72（3～7），15例患者（83.3%）的最后隨訪示Nurick評(píng)分至少提高Ⅰ級(jí)，3例無(wú)明顯改善和惡化。術(shù)后6例患者仍存在T2加權(quán)MRI信號(hào)異常。結(jié)論 頸椎過(guò)伸傷伴頸椎管狹窄癥患者行早期后路椎板切除減壓融合可取得較好的臨床效果，術(shù)后療效改善明顯，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

多節(jié)段脊髓型頸椎?。蛔蛋迩谐g(shù)；融合；內(nèi)固定

頸椎過(guò)伸傷可致頸椎及其軟組織的廣泛損傷，嚴(yán)重?fù)p傷常伴有相關(guān)誘因，如脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）由于椎間盤(pán)、椎體后緣及韌帶組織的退變?cè)錾?，?dǎo)致頸椎椎管容量減小，尤其合并先天性椎管狹窄、后縱韌帶骨化癥（OPLL）等疾患時(shí)，常合并多節(jié)段頸椎管的嚴(yán)重狹窄，甚至呈現(xiàn)頸脊髓前方和后方同時(shí)受壓的“鉗壓”狀態(tài)，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。此種類(lèi)型患者臨床處理困難，其手術(shù)入路的選擇等方面尚有爭(zhēng)議。本手術(shù)組自2000年以來(lái)采用后路釘棒系統(tǒng)治療頸椎過(guò)伸傷中重度多節(jié)段CSM患者18例，茲總結(jié)如下。

1 材料和方法

1．1 一般資料

本組18例，男14例，女4例。年齡范圍：42～76歲，病程2.5～16年，平均3.3年。

1．2 影像學(xué)檢查

1．2 ．1 X線檢查 常規(guī)攝頸椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位X線片。X線示頸椎退變，頸椎生理弧度減小或消失、椎間隙狹窄、椎體骨質(zhì)增生等，均有骨性椎管狹窄（Pavlov比值＜0.75）、≥3個(gè)椎節(jié)廣泛退變，伴連續(xù)性后縱韌帶骨化3例。

1．2．2 CT掃描 均行CT掃描示椎體后緣骨質(zhì)增生，4例示黃韌帶密度增高。病變節(jié)段脊髓受壓，椎管儲(chǔ)備空間消失。

1．2 ．3 MRI檢查 均行MRI檢查示不同程度椎體后緣骨贅和椎間盤(pán)變性，均呈≥3個(gè)節(jié)段受累，伴有不同程度的黃韌帶增厚，向椎管內(nèi)褶皺。脊髓前后受壓，表現(xiàn)“鉗壓”現(xiàn)象有3例。病變節(jié)段脊髓均表現(xiàn)變形、變細(xì)，其中T2加權(quán)信號(hào)增強(qiáng)11例。

1．3 臨床表現(xiàn) 均有不同程度的四肢無(wú)力，雙上肢或四肢麻木，其中軀干束帶感10例，大小便功能障礙8例。體檢示全部患者的四肢肌力均有不同程度減弱，四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，Hoffmann征單側(cè)或雙側(cè)陽(yáng)性，其中肌張力增高10例。

1．4 手術(shù)治療 均行后路全椎板切除減壓、融合、CerviFix釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。采用Margel法植入側(cè)塊螺釘，雙側(cè)小關(guān)節(jié)處植骨融合。頸后路減壓范圍：C3-C6節(jié)段12例、C3-C7節(jié)段6例，同時(shí)對(duì)所有患者均行C2節(jié)段的后路潛形減壓。另4例患者（包括3例脊髓前后鉗夾）于術(shù)后6個(gè)月～3年后附加頸前路二個(gè)或以上節(jié)段的減壓植骨加帶鎖鋼板固定術(shù)。術(shù)中常規(guī)行脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，予甲基強(qiáng)的松龍500 mg靜滴。

2 結(jié)果

18例術(shù)后均隨訪6個(gè)月～5.5年，平均2.4年。

2．1 神經(jīng)功能 按照脊髓病的Nurick 6級(jí)評(píng)分[1]：0級(jí)：有根性癥狀或體征，但無(wú)脊髓病的表現(xiàn)；Ⅰ級(jí)：有脊髓病的體征，但不影響行走功能；Ⅱ級(jí)：行走輕度受限，但不能完全勝任工作；Ⅲ級(jí)：行走困難，但不能安全勝任工作或家務(wù)，但不是嚴(yán)重得需幫助行走；Ⅳ級(jí)：僅在別人幫助或支具保護(hù)下才能行走；Ⅴ級(jí)：臥床不起。術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)分示Ⅲ級(jí)15例、Ⅳ級(jí)3例；術(shù)后提高Ⅱ級(jí)2例、提高Ⅰ級(jí)13例，另Ⅲ級(jí)（2例）和Ⅳ級(jí)（1例）的3例患者無(wú)變化。

2．2 臨床評(píng)估 根據(jù)Niu等[2]對(duì)疼痛（0-3分）、止痛藥（0～2分）和返回工作崗位（0-2分）的程度來(lái)判斷臨床結(jié)果，其中優(yōu)秀（0～1分）、良好（2～3分）、可（4～5分）、差（6～7分）。患者由術(shù)前（5～7分，平均6.22±0.81）提高到術(shù)后（3～7分，平均為4.72±1.41），評(píng)分結(jié)果平均升高1.5分（其中良好4例，可10例，差4例）。2．3 骨融合 頸椎靜態(tài)X線的融合標(biāo)準(zhǔn)為植骨與骨界面有骨小梁通過(guò)且無(wú)透明線；動(dòng)態(tài)X線的融合標(biāo)準(zhǔn)為水平位移＜3.5 mm且成角＜20°、兩相鄰棘突間的運(yùn)動(dòng)＜1 mm[3]。本組術(shù)后明確17例骨融合，1例未融合的患者于術(shù)后1.5年頸前路減壓植骨融合術(shù)。

2．4 頸椎矢狀對(duì)線 在頸椎中立側(cè)位X線片上測(cè)量擬手術(shù)節(jié)段椎體最上終板與最下椎體下終板之間構(gòu)成的Cobb角，明確本組頸椎生理性前凸消失或輕度反曲8例。術(shù)后本組患者的頸椎生理曲度較術(shù)前均有不同程度改善。

2．5 脊髓信號(hào)變化 術(shù)后復(fù)查示減壓滿意，局部硬膜囊形態(tài)和腦脊液顯影不同程度恢復(fù)，其中6例術(shù)前MRI檢查存在脊髓信號(hào)改變者術(shù)后仍存在，但3例高信號(hào)區(qū)范圍較術(shù)前減小。未查及神經(jīng)功能惡化病例。

2．6 并發(fā)癥 假關(guān)節(jié)形成1例；術(shù)后切口紅腫及皮下感染2例，使用抗生素后消退；1例出現(xiàn)一過(guò)性C5癱瘓患者，術(shù)后1周癥狀消失；術(shù)后4例出現(xiàn)軸性癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后一年隨訪均已消失。

3 討論

3．1 頸椎過(guò)伸傷中對(duì)重度多節(jié)段CSM的手術(shù)入路選擇

頸椎過(guò)伸傷中對(duì)重度多節(jié)段CSM患者，考慮到病變部位、范圍、年齡、脊髓信號(hào)變化和椎管狹窄程度，手術(shù)既要充分減壓，又要避免神經(jīng)損傷以防癥狀進(jìn)一步加重。尤其這部分患者的病變節(jié)段脊髓嚴(yán)重受壓，椎管儲(chǔ)備空間消失，如本組T2加權(quán)信號(hào)增高有11例（61.1%），臨床處理困難。

臨床普遍認(rèn)為對(duì)脊髓多節(jié)段受壓（≥3個(gè)節(jié)段），尤其是MRI上顯示脊髓腹背側(cè)均受壓者，如發(fā)育性和退變性頸椎管狹窄、OPLL等，應(yīng)采用后路手術(shù)。實(shí)踐證明，CSM合并發(fā)育性頸椎管狹窄者如采取前路減壓，往往出現(xiàn)減壓范圍不夠、減壓不徹底、容易復(fù)發(fā)或甚至無(wú)效等現(xiàn)象；同時(shí)頸前路減壓范圍≥3個(gè)節(jié)段時(shí)，術(shù)后易出現(xiàn)植骨塊不融合、鈦網(wǎng)塌陷及內(nèi)固定失敗等問(wèn)題。因此，術(shù)前仔細(xì)閱片，確定是否存在發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄，選擇合理術(shù)式，是提高手術(shù)療效的重要因素。本組所有患者的Pavlov比值<0.75。但近來(lái)亦有學(xué)者[4]認(rèn)為對(duì)需廣泛減壓的多節(jié)段（≥3）頸椎關(guān)節(jié)退變或OPLL，伴先天性椎管狹窄的多節(jié)段頸椎關(guān)節(jié)退變，伴多節(jié)段頸椎關(guān)節(jié)退變的頸后凸畸形，椎板切除術(shù)后頸后凸或S形彎曲及創(chuàng)傷后頸后凸畸形的患者，建議頸前路術(shù)后附加后路融合術(shù)。但一次性前后路手術(shù)，創(chuàng)傷大，不可視為常規(guī)手段，應(yīng)視其具體情況，可分期行前、后路減壓為宜。本組4例患者即于術(shù)后6個(gè)月～3年，根據(jù)患者要求附加頸前路手術(shù)治療。但需強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)頸椎單純椎板切除術(shù)后附加頸前路手術(shù)的患者，須避免單純行椎體次全切除、融合術(shù)，因?yàn)檫@樣會(huì)致雙側(cè)側(cè)柱的完全分離及嚴(yán)重不穩(wěn)定，此時(shí)須行頸前支撐植骨塊以重建更多正常的矢狀對(duì)線[5]。

后路椎板成形術(shù)或擴(kuò)大椎板成形術(shù)是椎板切除術(shù)的發(fā)展，開(kāi)始認(rèn)為可以減少術(shù)后不穩(wěn)，如Kode等[6]認(rèn)為行≥2節(jié)段的椎板成形術(shù)和椎板切除術(shù)的生物力學(xué)比較，前者可保留C2-T1節(jié)段的活動(dòng)范圍，而后者由于頸椎后部結(jié)構(gòu)的缺失致C2-T1活動(dòng)范圍的顯著增加，但近年發(fā)現(xiàn)椎板成形術(shù)并不比椎板切除術(shù)有明顯的優(yōu)越性[7、8]。相對(duì)而言，后路手術(shù)具有創(chuàng)傷較小，術(shù)后頸椎活動(dòng)度減少不明顯，手術(shù)減壓范圍限制少等優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)亦有不能徹底解除脊髓前方的壓迫病變，是一種不直接、不徹底的減壓手術(shù)；術(shù)后易繼發(fā)頸椎不穩(wěn)定，造成動(dòng)態(tài)壓迫而產(chǎn)生脊髓的進(jìn)行性損害；不能矯正頸椎的后凸畸形，不適用于術(shù)前頸椎曲度異常的患者[9、10]。

脊髓“鉗壓”是脊髓受壓較為嚴(yán)重的一種狀態(tài)，臨床上往往表現(xiàn)為脊髓前后方同時(shí)受壓的癥狀和體征，因此，一經(jīng)確診應(yīng)積極采取手術(shù)治療，以挽救脊髓的殘存功能，并盡可能使喪失的功能有所恢復(fù)。如伴有嚴(yán)重椎管狹窄，尤其是多節(jié)段鉗壓者，可先考慮行后路手術(shù)，本組有3例。

頸椎后路減壓較頸前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一是未進(jìn)行手術(shù)節(jié)段的植骨融合，從而減少了機(jī)械應(yīng)力作用在相鄰節(jié)段及減少了相鄰節(jié)段退變的可能性。但強(qiáng)調(diào)術(shù)中小心保留頸椎關(guān)節(jié)突的運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)使應(yīng)力作用在相鄰運(yùn)動(dòng)節(jié)段最?。煌瑫r(shí)術(shù)前要仔細(xì)評(píng)估多節(jié)段脊髓病患者合并重度椎間盤(pán)的退變情況。因?yàn)橹囟茸甸g盤(pán)退變之相鄰上一椎體有發(fā)生節(jié)段性不穩(wěn)的傾向，而重度椎間盤(pán)退變的椎間隙存在靜態(tài)脊髓壓迫，而上一相鄰椎間隙存在動(dòng)態(tài)脊髓壓迫，故對(duì)這些患者適于行多節(jié)段頸前路減壓融合或擴(kuò)大椎管減壓術(shù)。

總之，作者認(rèn)為對(duì)于合并黃韌帶退變肥厚、鈣化或骨化及先天性椎管狹窄的多節(jié)段嚴(yán)重頸椎病患者，后路手術(shù)不僅可以去除后方致壓源，而且脊髓向后漂浮范圍也大于向前漂浮范圍，因此仍能較好地緩解癥狀；尤其對(duì)≥3個(gè)節(jié)段病變的患者或合并發(fā)育性頸椎管狹窄患者，單純前路手術(shù)不能有效解除脊髓后方的壓迫，此時(shí)可選擇后路椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)或二期附加前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。

3．2 軸性癥狀和C5神經(jīng)根損傷

盡管后路手術(shù)具有操作安全，實(shí)施方便的優(yōu)點(diǎn)，但后路手術(shù)有可能造成脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重以及C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥。

患者頸后路減壓術(shù)后常訴軸性癥狀，如頸痛、僵直、疲勞或肩部不適，這些癥狀的原因未能很好解釋。Hosono等[11]報(bào)道了椎板成形術(shù)后的軸性癥狀發(fā)生率為60%～72%，其中有13%癥狀嚴(yán)重的患者需行止痛劑治療。但大部分患者的癥狀在一年內(nèi)能得到有效緩解。據(jù)認(rèn)為頸椎椎板成形術(shù)中保留C7棘突可有效預(yù)防軸性癥狀，Zhang等[12]對(duì)53例多節(jié)段頸椎病的患者行后路椎板切除減壓側(cè)塊固定術(shù)后發(fā)現(xiàn)，保留C7棘突在預(yù)防軸性癥狀方面有重要的作用，并建議需進(jìn)一步隨機(jī)、對(duì)照的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)明確。本組術(shù)后4例患者出現(xiàn)明顯的軸性癥狀，發(fā)生率較低（22.2%），其原因與術(shù)中脊髓誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，術(shù)中使用石膏床維持及預(yù)防性使用甲基強(qiáng)的松龍，以及安裝內(nèi)固定器械時(shí)通過(guò)預(yù)彎連接板或棒適當(dāng)恢復(fù)生理曲度，同時(shí)要求患者術(shù)后第一天即每天多次去除頸圍領(lǐng)加強(qiáng)頸部運(yùn)動(dòng)鍛煉等有關(guān)。

大量病例組的椎板成形術(shù)報(bào)道術(shù)后神經(jīng)根癱瘓的發(fā)生率為3%～8%，尤其C5神經(jīng)根最常見(jiàn)[13]。為防止此類(lèi)并發(fā)癥，作者認(rèn)為過(guò)度強(qiáng)調(diào)恢復(fù)生理曲度可使脊髓向后漂移、神經(jīng)根牽拉刺激加劇，這樣可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)根性癱瘓，故強(qiáng)調(diào)術(shù)中適當(dāng)糾正其頸椎生理弧度、同時(shí)采用無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)技術(shù)；并建議術(shù)前對(duì)所有擬行后路手術(shù)的患者，常規(guī)行肌電圖（EMG）檢查。如Sasai等[14]對(duì)111例CSM患者行椎板成形術(shù)治療，其中74例（A組）術(shù)前行EMG檢查，37例（B組）未行EMG檢查；無(wú)EMG異常和未行EMG檢查的患者行標(biāo)準(zhǔn)椎板成形術(shù)，而術(shù)前EMG異常（亞臨床神經(jīng)根病患者）行改良en bloc椎板成形術(shù)并在EMG異常的節(jié)段行微創(chuàng)下椎間孔切開(kāi)減壓術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)根癱瘓的3例患者（8.1%）均在B組?？梢?jiàn)術(shù)前存在的亞臨床C5神經(jīng)根壓迫很可能是后路頸椎減壓術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根癱瘓的因素之一，故強(qiáng)調(diào)術(shù)前EMG檢查的重要性。

總之，頸椎過(guò)伸傷中多節(jié)段重度脊髓病行后路椎板切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)可取得較好的臨床結(jié)果，手術(shù)后療效改善顯著，無(wú)明顯神經(jīng)功能惡化，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

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Treatment of hyperexsion injury with severe cervical spondylotic myelopathy by early posterior laminectomy and fusion.

TAN Jun-ming，WANG Chao-yang，CHEN De-chun，et al
（Depantment of Orthopedics，The 98th Hospital of PLA，Huzhou Zhejiang 313000，China）

ObjectiveTo retrospectively evaluate the therapeutic effect of 18 patients with hyperexsion injury and severe multilevel cervical spondylotic myelopathy treated by early posterior laminectomy and fusion.MethodsAll patients had preoperative radiographs，computed tomography and magnetic resonance imaging，and noted 11 patients had abnormal T2-weighted MRI signal.Neurologic function and clinical assessment of myelopathy were graded preoperatively and postoperatively by the grading system of Nurick and Niu respectively.The mean follow-up period were 26 months（from 6 months to 5.5 years）.ResultsMean Niu score improved from 6.22（range 5-7） to 4.72（range 3-7）postoperatively.Fifteen patients（83.3%）had improvement in Nurick grade of at least one level，and three showed no improvement.There were 6 cases had residual abnormal T2-weighted MRI signal postoperatively.ConclusionGood clinical effectiveness are obtained from early laminectomy and fusion in hyperexsion injury with severe multilevel cervical myelopathy and obviously improvement of myelopathy are observed，with low complication rates were.

multilevel cervical spondylotic myelopathy；laminectomy；fusion；internal fixation

R681.55

B

1005－7234（2012）06－0425－04

2012-5-18；

2012-07-16

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)課題資助（編號(hào)2007-14）；全軍12-5醫(yī)學(xué)科研課題資助項(xiàng)目（編號(hào)：CWS11J260）

譚俊銘（1969-），男，江西籍，副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師

研究方向：脊柱外科及創(chuàng)傷骨科學(xué)

電 話：13665728018

電子信箱：tanjunm@sina.com