孫琳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，教育部?jī)嚎浦卮蠹膊≈攸c(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市小兒外科矯形器具工程研發(fā)中心，北京100045)

小兒肢體不等長(zhǎng)比較常見，由于肢體短縮導(dǎo)致的肢體不等長(zhǎng)比肢體過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致的肢體不等長(zhǎng)更為常見。但是，肢體短縮的治療，在Ilizarov理論誕生和臨床應(yīng)用之后，得到有效地治療。骨延長(zhǎng)技術(shù)比較成熟，但與相對(duì)常見的脛骨延長(zhǎng)相比，股骨延長(zhǎng)的術(shù)前評(píng)估、延長(zhǎng)外固定器的選用、延長(zhǎng)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能康復(fù)尚有較多問(wèn)題需要進(jìn)一步研討。

1 術(shù)前評(píng)估

股骨短縮導(dǎo)致肢體短縮術(shù)前評(píng)估主要有3個(gè)方面:導(dǎo)致股骨短縮的原因，是否伴有下肢成角畸形，近端髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.1 股骨短縮的原因 股骨短縮的常見原因有先天性股骨發(fā)育不良，外傷或骨骺骨折后肢體生長(zhǎng)緩慢，腫瘤導(dǎo)致的肢體生長(zhǎng)異常(如:股骨遠(yuǎn)端的內(nèi)生性骨軟骨瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良，以及脊髓灰質(zhì)炎或類脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等，此類情況的病例除了股骨短縮之外，常合并肢體成角畸形)。上述病因需在手術(shù)之前明確。

1.2 下肢生物力學(xué)評(píng)估 主要拍攝帶標(biāo)尺的站立位雙下肢全長(zhǎng)片，通過(guò)該X線片，一方面可以比較準(zhǔn)確地測(cè)量股骨短縮的真實(shí)長(zhǎng)度;另一方面，可以評(píng)估下肢是否伴有成角畸形，膝內(nèi)翻或膝外翻，以及內(nèi)翻或外翻的角度。

1.3 髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估 因先天性股骨發(fā)育不良和脊髓灰質(zhì)炎或類脊髓灰質(zhì)炎導(dǎo)致的股骨短縮的病例，術(shù)前尤其要予以充分的評(píng)估。先天性股骨發(fā)育不良的病例，有的合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，通常在進(jìn)行股骨延長(zhǎng)治療之前，先行髖關(guān)節(jié)手術(shù)［通常為髂骨截骨術(shù)和(或)脛骨近端內(nèi)翻截骨術(shù)］，待髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定之后，擇期行股骨延長(zhǎng)術(shù)。脊髓灰質(zhì)炎或類脊髓灰質(zhì)炎導(dǎo)致的股骨短縮病例，也要充分評(píng)估其髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，此類病例，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)周圍肌肉的麻痹導(dǎo)致麻痹性髖關(guān)節(jié)脫位，處理比較困難，但在股骨延長(zhǎng)之前要先行髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定手術(shù)。

2 骨外固定器的選擇

目前主要是采用兩種骨外固定器延長(zhǎng)股骨，一是單臂式骨外固定器，例如Wargena延長(zhǎng)器，一是環(huán)式Ilizarov骨外固定器，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。單臂式骨外固定器優(yōu)點(diǎn)是安裝方便，術(shù)后患兒下地行走康復(fù)鍛煉無(wú)妨礙，缺點(diǎn)是固定螺針較粗，使用長(zhǎng)時(shí)間之后，針孔感染較多。環(huán)式骨外固定器的優(yōu)點(diǎn)是截骨延長(zhǎng)的穩(wěn)定性較好，針孔細(xì)(2.0 mm克氏針)不易感染，對(duì)股骨短縮合并成角的病例，組合式Ilizarov骨外固定器可以同時(shí)解決股骨短縮和下肢成角畸形兩個(gè)問(wèn)題，缺點(diǎn)是安裝不太方便，術(shù)后患兒下地活動(dòng)，內(nèi)側(cè)妨礙行走，有的病例佩戴Ilizarov骨外固定器長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生膝外翻現(xiàn)象。所以，選擇哪種形式的骨外固定器，要依據(jù)患兒股骨短縮的程度，是否合并成角畸形，以及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)綜合分析確定。

3 膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和術(shù)后康復(fù)問(wèn)題

股骨延長(zhǎng)過(guò)程中，如果不對(duì)膝關(guān)節(jié)加以穩(wěn)定，或者未能及時(shí)有效地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸直康復(fù)鍛煉，可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥——膝關(guān)節(jié)脫位。為此，有學(xué)者建議，先天性股骨發(fā)育不良的病例，在施行股骨延長(zhǎng)的同時(shí)，無(wú)論采用哪種骨外固定器，都要將膝關(guān)節(jié)予以穩(wěn)定。有兩種方法可以選擇:動(dòng)態(tài)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)裝置，膝關(guān)節(jié)在康復(fù)鍛煉時(shí)，將穩(wěn)定裝置松開，非康復(fù)訓(xùn)練時(shí)期予以固定在膝關(guān)節(jié)伸直位置;靜態(tài)的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置，在患兒股骨延長(zhǎng)期間始終保持膝關(guān)節(jié)伸直位，一旦股骨延長(zhǎng)工作完成，及時(shí)將膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置拆除，進(jìn)行必要和積極的膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。兩者相比，前者更為合理，但需要技術(shù)支持。

總之，小兒股骨延長(zhǎng)的問(wèn)題相對(duì)較多，有些問(wèn)題比較復(fù)雜，需要小兒骨科醫(yī)師在術(shù)前評(píng)估、手術(shù)器械的選擇、股骨延長(zhǎng)過(guò)程中膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定方法等方面予以關(guān)注。