朱玉飛，劉若卓，于生元

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014010;2中國人民解放軍總醫(yī)院)

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是由朊病毒蛋白(PrP)感染所致的一種具有傳染性、可致死性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。其臨床確診要靠病理證實神經(jīng)細胞變性死亡及神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生、神經(jīng)氈海綿狀變性。但腦組織活檢及尸檢均不易被家屬接受。因本病近幾年發(fā)病率明顯增加，故對其臨床表現(xiàn)的早期識別及完善無創(chuàng)輔助檢查顯得尤為重要。2011年8月～2012年2月，我們共收治5例CJD患者，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料。

1 資料分析

本組男3例、女2例，年齡44～65歲，平均51.8歲。職業(yè)分別為醫(yī)生、護士、農(nóng)民、木匠、無業(yè)?；颊邅碜院颖笔?例、河南省、山東省、湖北省各1例。1例曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，其余無手術(shù)史、器官移植史、外傷史。均無CJD家族史。

4例以認知功能減退、情緒改變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，其中2例以記憶力下降、反應遲鈍、情感淡漠為主，2例以睡眠障礙為主，1例以共濟失調(diào)為首發(fā)表現(xiàn)。

5例均有肌陣攣，1例有癲癇大發(fā)作，小腦性共濟失調(diào)為主2例，3例主要為錐體系及錐體外系受損。

5例均表現(xiàn)進行性癡呆。共同體征為高級智能下降，四肢肌張力增高，肌力不同程度下降，腱反射活躍，病理征陽性。1例伴意識障礙。

5例患者入院后均行腰穿，其中1例顱內(nèi)壓低，余4例顱內(nèi)壓正常。除1例腦脊液蛋白561.6 mg/ L外，余正常。5例均行腦電圖檢查，3例行24 h動態(tài)腦電監(jiān)測，4例以額、顳區(qū)為主慢波;1例可見典型周期性三相波。5例核磁共振T1、T2加權(quán)相無明顯異常信號，DWI上額顳頂枕區(qū)皮層高信號改變。1例在左側(cè)殼核、雙側(cè)丘腦枕區(qū)異常信號。2例行PET檢查示額顳頂及基底節(jié)區(qū)低代謝。5例行抗核抗體等免疫指標、甲功七項、腫瘤標志物檢查均正常。2例查抗Hu、Yo、Ri抗體均陰性。

2例患者住院3 d自動出院，出院時發(fā)熱、肺部感染、意識水平下降。1例住院1個月后出院，出院時處于無動性緘默狀態(tài)。2例患者入院2周內(nèi)出院，出院時病情無明顯變化。

于患者出院2個月時進行第1次隨訪，2例死亡(于出院1周因嚴重肺部感染、電解質(zhì)紊亂死亡，生存期分別為2、8個月)，3例存活。存活者出院4個月時再次隨訪，1例出院1個月時氣管切開、機械通氣(病程9個月);2例病情進展，其中1例處于無動性緘默(病程13個月)，1例活動困難、伴嚴重肢體震顫及共濟失調(diào)(病程6個月)。

2 討論

CJD是一種由朊蛋白感染引起，表現(xiàn)為精神障礙、癡呆、帕金森樣表現(xiàn)、共濟失調(diào)、肌陣攣、肌肉萎縮等的慢性、進展性疾病，又稱皮質(zhì)—紋狀體—脊髓變性、亞急性海綿狀腦病等。根據(jù)1998年WHO的CJD診斷標準［1］，確診CJD需病理學檢查確認。滿足以下3項，無病理學檢查結(jié)果者可診斷為很可能是CJD:①進行性癡呆，全部病程不滿2 a;②下述5項出現(xiàn)2項以上:肌陣攣、視覺癥狀、錐體系或錐體外系癥狀、無動性緘默、小腦癥狀;③腦電圖(EEG)有周期性同步性放電(PSD)或腦脊液(CSF)中14-3-3蛋白陽性。以上條件符合第①、②項可診斷為可能CJD。CJD臨床確診需依靠腦組織活檢或死后尸檢以及免疫組織病理學檢查。當腦組織中有典型的海綿狀變性、神經(jīng)細胞喪失和膠質(zhì)細胞增生的神經(jīng)病理改變以及在免疫組織學檢查中腦組織見到病理性朊蛋白沉積時可明確診斷［2］。按照診斷標準本組4例為可能診斷，1例為很可能診斷。CJD臨床分為散發(fā)型、遺傳型、變異型、醫(yī)源型［3］4型。散發(fā)型最常見，約占85%以上，以上5例發(fā)病年齡在44歲以上，且無家族史，均未接受過器官移植或輸注過血液制品，故均為散發(fā)型。

本病臨床表現(xiàn)的復雜性、多樣性、無特異性，給疾病的早期識別帶來許多困難?；颊甙l(fā)病年齡多在40～80歲，病情潛伏期長，多在10 a以上，病程3～12個月。本組5例患者發(fā)病年齡為44～65歲。本病早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多為精神衰退、注意力不集中、記憶力下降(近記憶力損害為主)、易疲勞、工作能力降低、睡眠紊亂、情緒低落、恐懼感、少言懶語、行為異常等。本組4例以認知功能減退、情緒改變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，其中2例以記憶力下降、反應遲鈍、情感淡漠為主;2例以睡眠障礙為主;1例以共濟失調(diào)為首發(fā)表現(xiàn)。因此本組5例患者分別被診斷為焦慮抑郁癥、精神障礙、頑固性失眠癥、腦血管病、帕金森病，并給予相應治療，臨床癥狀無改善。本病繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)小腦、錐體束、錐體外系、皮層功能減退癥狀，表現(xiàn)為人格改變、肌力減退及肌張力升高、震顫、行走不穩(wěn)。核心癥狀為快速發(fā)展的癡呆和夜間肌陣攣［4］。5例患者病情均進展，進行性癡呆，且逐漸出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)、肌陣攣、錐體系、錐體外系受損。體征以高級智能減退、肌張力增高、肌力下降、共濟失調(diào)為主。本組患者臨床表現(xiàn)與文獻報道相符，提示我們?nèi)绻龅皆缙诔霈F(xiàn)不典型神經(jīng)精神癥狀，常規(guī)治療無效，病情進展快的患者，需想到此病并予以鑒別。

除此之外，早期的輔助檢查也很重要，尤其是無創(chuàng)及微創(chuàng)檢查最易被患者家屬接受。近年Schroter等［5］的一項大樣本研究發(fā)現(xiàn)162例臨床肯定或可疑的CJD患者頭部MRI檢查可見雙側(cè)尾狀核、殼核在T2WI有對稱性的高強度信號改變。本組5例患者T2WI上均未見到上述改變，只表現(xiàn)為DWI皮層高信號，提示DWI在CJD的早期診斷方面有應用價值。本組患者皮層高信號常見，與國外研究結(jié)果相似［6，7］。國外學者研究認為，DWI異常高信號在CJD診斷中特異性達93.8%，敏感度為92.3% ～100%［8］。而在本研究中除1例在基底節(jié)區(qū)有異常信號，其余4例均沒有，考慮可能與選擇樣本少、檢查時期有關(guān)。

腦電圖對于CJD疾病的診斷也很重要，其特異性周期波也成為CJD診斷的另一重要指標，其改變多出現(xiàn)在發(fā)病3個月后，疾病晚期常消失，因此在疾病的早期和晚期這種特征性的改變常缺如。國內(nèi)有學者報道一組CJD病例(14例)最終都出現(xiàn)了特異性周期波，但之前的多次檢查也未有特異性周期波出現(xiàn)［9］。Kandiah等［10］發(fā)現(xiàn)核磁DWI顯示雙側(cè)皮層高信號的病例特異性周期波出現(xiàn)率高。本組5例患者除1例見典型周期波外，余4例表現(xiàn)為慢波改變，可能與疾病處于不同階段有關(guān)。故應對此類患者反復多次進行腦電圖檢查，并且可結(jié)合24 h腦電圖檢查。CJD患者腰穿檢查通常壓力正常，腦脊液蛋白可稍高(一般在50～60 mg/dL)，余項正常。本組5例患者，1例顱內(nèi)壓低，考慮與入院時病情較重，入院前進食不好有關(guān)。1例腦脊液蛋白561.6 mg/L，余均正常。腦脊液結(jié)果也符合以上標準。

作為CJD疾病鑒別診斷，2例行PET檢查示額顳頂及基底節(jié)區(qū)低代謝。5例行抗核抗體等免疫指標、甲功七項、腫瘤標志物檢查均正常。2例查抗Hu、Yo、Ri抗體均陰性。除外感染性疾病、橋本腦病、副腫瘤綜合癥等。

CJD通常進展迅速，65%的患者于半年內(nèi)死亡，少數(shù)(約14%)可延長至1 a或以上，病程大于2 a者甚少(5%)，故如疾病持續(xù)大于1 a，則為非CJD神經(jīng)變性疾病可能性更大［11］。2例于出院1周因嚴重肺部感染、電解質(zhì)紊亂死亡。生存期均少于1 a。1例出院1個月氣管切開、機械通氣(病程9個月)。2例病情進展，1例處于無動性緘默(病程13個月)，1例活動困難、伴嚴重肢體震顫及共濟失調(diào)。(病程6個月)。提示CJD患者預后極差，其生存期長短與是否早期干預、積極護理和并發(fā)癥的治療效果關(guān)系密切。另外對生存患者仍應繼續(xù)隨訪。

目前CJD的診斷仍局限于中心城市的綜合性大醫(yī)院，故提高對本病的認識非常重要。在臨床工作中對于早期出現(xiàn)智能改變，之后出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，頭顱核磁DWI示皮層高信號改變，常規(guī)檢查結(jié)果正常，無法用其他疾病解釋臨床癥狀時應想到本病。特別強調(diào)在CJD疾病的早期診斷中，DWI具有高度敏感性，故將DWI顯示的皮層異常高信號作為早期診斷的重要指標［12，13］。

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