陳云良，何聰聰

新醫(yī)改背景下政府公共醫(yī)療服務(wù)義務(wù)研究

陳云良，何聰聰

政府的醫(yī)療服務(wù)義務(wù)不是天然產(chǎn)生的，而是隨著保障公民權(quán)利的需要形成的。我國政府的公共醫(yī)療服務(wù)義務(wù)主要來源于憲法、國際條約和政府公共服務(wù)政策的相關(guān)規(guī)定。要實現(xiàn)醫(yī)改方案中人人享有基本的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，政府應(yīng)當(dāng)通過公立醫(yī)院提供免費的和成本價的醫(yī)療服務(wù)。從制度保障層面來看，還需要制定財政轉(zhuǎn)移支付法律制度，徹底實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營權(quán)與監(jiān)管權(quán)的分離，并嚴(yán)格規(guī)制醫(yī)療服務(wù)的市場秩序。

健康權(quán)；政府；公共醫(yī)療服務(wù)義務(wù)；法制保障

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)體制改革取得了巨大成功，國民生產(chǎn)總值已經(jīng)躍居世界第二；但政府的公共服務(wù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上經(jīng)濟(jì)增長速度，尤其是醫(yī)療服務(wù)問題，成為社會矛盾最突出的焦點。醫(yī)改過度市場化造成公民無法享受基本健康保障，醫(yī)療不公平、不和諧的現(xiàn)象十分突出。在現(xiàn)代社會，公民享有的健康權(quán)屬于社會權(quán)。與自由權(quán)不同，保障公民健康權(quán)不能通過政府的消極不作為來實現(xiàn)，而應(yīng)當(dāng)主動給予每一位公民物質(zhì)幫助。對于物質(zhì)幫助的范疇，國務(wù)院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》（2009-2011）中提出要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一項公共產(chǎn)品向全體民眾提供”。然而，這樣的定位并不準(zhǔn)確，醫(yī)療服務(wù)并非公共產(chǎn)品，方案混淆了公共服務(wù)與公共衛(wèi)生的邊界，將會導(dǎo)致類似西方福利國家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在新一輪醫(yī)療體制改革的過程中，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行科學(xué)的分類，劃分政府和市場的范圍，界定政府的醫(yī)療服務(wù)義務(wù)并將之法制化。

一、政府承擔(dān)公共醫(yī)療服務(wù)義務(wù)的理論根源和制度依據(jù)

提供醫(yī)療服務(wù)確非政府的天然義務(wù)，而是隨著保障公民權(quán)利的需要形成的。自由市場時期，政府僅承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)，對醫(yī)療服務(wù)不承擔(dān)供給義務(wù)。這是因為公共衛(wèi)生屬于公共產(chǎn)品，市場不能有效供給，只能由政府免費提供；而醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上屬于私人產(chǎn)品，邏輯上應(yīng)由市場來提供，政府不應(yīng)當(dāng)主動干預(yù)。亞當(dāng)·斯密認(rèn)為自由放任是最優(yōu)的市場秩序，政府職能應(yīng)當(dāng)限于提供國防、警察和公共產(chǎn)品，無需提供個人所需的醫(yī)療服務(wù)。近代人權(quán)理論亦把權(quán)利的本質(zhì)歸結(jié)為自由，以個人主義為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個人在政治權(quán)力面前的自由權(quán)利。［1］此時，公民權(quán)利的本質(zhì)是自由權(quán)，個體不依靠國家而獨立處理自身事務(wù)，政府處于耶律內(nèi)克所指的“消極地位”（status negativus）。［2］（87）

現(xiàn)代政府的醫(yī)療公共服務(wù)始于社會化國家的產(chǎn)生和人權(quán)理念的勃興。20世紀(jì)初，法國學(xué)者萊昂·狄驥（Léon Duguit）在其《公法的變遷》中提出：“17世紀(jì)的主權(quán)理論已經(jīng)破產(chǎn)，公共服務(wù)的概念正在逐漸取代主權(quán)的概念成為公法的基礎(chǔ)?！保?］（33）國家對內(nèi)消極管理的模式是極為過時的，政府必須通過稅收力量來服務(wù)公眾需要。狄驥的理論突破了夜警國家理論，強(qiáng)調(diào)社會法治條件下政府應(yīng)當(dāng)積極履行公共服務(wù)義務(wù)。德國行政法學(xué)家福斯多夫（Ernst Forsthoff）也認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)對公民履行生存照顧義務(wù)，“國家惟有提供生存照顧，確保國民的生存基礎(chǔ)，方可免于傾覆之命運”［4］（52）。福氏之所以強(qiáng)調(diào)政府應(yīng)當(dāng)提供生存照顧，是因為健康權(quán)不僅是自由權(quán)，更是一項社會權(quán)。對此，聯(lián)合國教科文組織前法律顧問卡爾·瓦薩克（Karel Vasak）指出，與第一代消極自由權(quán)不同，第二代健康權(quán)屬于積極社會權(quán)，權(quán)利的實現(xiàn)要求國家必須履行相應(yīng)的保障義務(wù)。［5］西方國家多通過法律規(guī)定了政府的醫(yī)療服務(wù)義務(wù)，如英國《國民健康服務(wù)法》（1946）第三條規(guī)定“國家有義務(wù)提供某些醫(yī)療服務(wù)，包括醫(yī)院住宿、醫(yī)療護(hù)理和救護(hù)服務(wù)以及預(yù)防疾病、照顧患者等適當(dāng)?shù)钠渌t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”?？v觀西方的公共服務(wù)變遷史，實質(zhì)上是公民基本權(quán)利的發(fā)展史。健康權(quán)上升為基本權(quán)利，政府負(fù)有提供醫(yī)療公共服務(wù)的義務(wù)。

相較于西方完善的醫(yī)療保障體系，我國政府并沒有履行好醫(yī)療公共服務(wù)義務(wù)。近年來頻繁發(fā)生的“天價醫(yī)藥費事件”、“貧婦剖腹自救事件”甚至“醫(yī)鬧事件”等，凸顯出醫(yī)療保障的缺位，這與構(gòu)建和諧社會的基本理念是相違背的。在新一輪醫(yī)療體制改革之際，我國政府應(yīng)當(dāng)切實保障公民健康權(quán)，履行公共醫(yī)療服務(wù)義務(wù)。

首先，憲法關(guān)于人權(quán)保障的條款是政府醫(yī)療服務(wù)義務(wù)的根本依據(jù)。我國《憲法》規(guī)定了政府保障公民基本權(quán)利的職責(zé)，確立了人權(quán)保障的核心地位?！稇椃ā返?3條規(guī)定，“國家尊重和保障人權(quán)”，從根本法的高度賦予公民的基本人權(quán)，同時明確了保障人權(quán)的義務(wù)主體——國家。《憲法》第45條規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！边@表明，我國政府承諾公民在疾病時有從國家獲得醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，是健康權(quán)作為社會權(quán)的憲法體現(xiàn)。公民享有基本的醫(yī)療診治，享有公平可及的醫(yī)療護(hù)理，不應(yīng)當(dāng)是執(zhí)政者的政治口號，而應(yīng)當(dāng)在政府的義務(wù)范圍上得到具體體現(xiàn)。

其次，國際公約明確了政府的醫(yī)療服務(wù)保障義務(wù)。我國是《經(jīng)濟(jì)、社會和文化權(quán)利國際公約》（1966）的締約國，應(yīng)當(dāng)切實履行公約中關(guān)于政府醫(yī)療服務(wù)義務(wù)的規(guī)定?！豆s》第12條規(guī)定：“締約各國應(yīng)當(dāng)預(yù)防、治療和控制傳染病、風(fēng)土病、職業(yè)病以及其他的疾?。粍?chuàng)造保證人人在患病時能得到醫(yī)療照顧的條件?！?000年聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)與社會委員會第14號《一般性評論》對《公約》第12條予以系統(tǒng)化，要求成員國必須保證完成至少在公約中闡明的“最小基本水平的權(quán)利”的核心義務(wù)，并將政府的醫(yī)療服務(wù)義務(wù)概括為尊重的義務(wù)、保護(hù)的義務(wù)和履行的義務(wù)。［6］尊重義務(wù)和保護(hù)義務(wù)是政府的最低義務(wù)，即政府不得通過公權(quán)力限制和侵犯公民健康；履行的義務(wù)是對政府較高層次的要求，政府應(yīng)當(dāng)提供所有人都支付得起的健康保險制度，包括推動、促進(jìn)和實現(xiàn)的義務(wù)。就我國政府而言，當(dāng)前的義務(wù)內(nèi)容主要是提供與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相符的履行義務(wù)。

再次，黨和國家的政策要求政府履行公共醫(yī)療服務(wù)義務(wù)。黨的十六屆六中全會首次提出建設(shè)服務(wù)型政府，履行公共服務(wù)職能。構(gòu)建服務(wù)型政府的根本目的是保障公民基本權(quán)利，建設(shè)服務(wù)型政府的核心就是更加全面、更加公平、更加高效地向公民提供基本公共服務(wù)。具體到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府的職能核心應(yīng)當(dāng)從注重醫(yī)療效益轉(zhuǎn)向注重醫(yī)療公平，從放任不干預(yù)轉(zhuǎn)向提供必要的醫(yī)療公共服務(wù)。2011年3月，全國人大通過的《十二五規(guī)劃綱要》確立了政府的醫(yī)療公共服務(wù)職責(zé)，《綱要》第34章明確提出要完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，“建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求”。與以往的五年規(guī)劃綱要不同，十二五規(guī)劃綱要將政府職能轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┕卜?wù)，而非單純注重經(jīng)濟(jì)增長。綱要規(guī)定的建立基本醫(yī)療服務(wù)保障制度是對政府公共醫(yī)療服務(wù)義務(wù)的概括規(guī)定，也是對保障公民健康權(quán)的涵蓋，目的是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平可及性。

二、政府公共醫(yī)療服務(wù)范圍基本界定

當(dāng)前，我國正在進(jìn)行新一輪的醫(yī)療體制改革。但理論研究的滯后未能有效推動醫(yī)改的步伐，導(dǎo)致政府對于提供醫(yī)療服務(wù)的范圍界定不清。例如，國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009）（以下簡稱《意見》）中提出要“把保障人民健康權(quán)放在第一位，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。但在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》（2009-2011）（以下簡稱《重點實施方案》）中并未明確列舉政府應(yīng)當(dāng)提供哪些具體診療服務(wù)。地方政府在執(zhí)行時各自為政、職責(zé)不清，普通公民更不明確自己享有的權(quán)利，政府在探索提供醫(yī)療公共產(chǎn)品的過程中陷入困境。因此，有必要對“公共醫(yī)療服務(wù)”的內(nèi)涵加以界定，明確政府提供的范圍，區(qū)分政府與市場的責(zé)任所在。

政府究竟應(yīng)當(dāng)提供哪些醫(yī)療服務(wù)？是提供全民免費醫(yī)療；還是以醫(yī)療保險為主，僅對貧困群體提供必要的醫(yī)療救助？西方國家的公共醫(yī)療經(jīng)驗給予了足夠的啟示。福利國家公共醫(yī)療分為兩種典型模式：一種是以英國為代表的全民免費醫(yī)療，另一種是以美國為代表的市場化醫(yī)療保險。兩種模式各有優(yōu)劣，實踐對比表明：在基礎(chǔ)醫(yī)療、慢性病治療方面，英國的免費醫(yī)療模式（NHS）花費的成本更少、覆蓋面更廣，而對于嚴(yán)重疾病和高端醫(yī)療服務(wù)，NHS則面臨候診時間長、財政支配效率低等問題①。相反，美國市場化的醫(yī)療保險側(cè)重于高端技術(shù)和龐大醫(yī)療機(jī)構(gòu)。大病能夠獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而常見病的治療費用卻比較高昂。此外，美國的自由參保模式未能覆蓋全體國民，有近4 000萬貧困人口沒有參加醫(yī)療保險，享受不到基本醫(yī)療服務(wù)。在多年的實踐之后，兩種模式不斷修正自身缺陷，以實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。英國通過公共服務(wù)民營化改革，引入市場競爭，對老年人的特定疾病實行付費制。［7］2010年3月，美國國會通過奧巴馬政府的醫(yī)療改革法案，由政府補(bǔ)助無力支付參保費的窮人，促使參保率從85%提升至95%，以保障醫(yī)療服務(wù)的公平性。

發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗表明醫(yī)療服務(wù)既不能完全免費又不能完全市場化。其根源在于醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上屬于私人產(chǎn)品，而非公共產(chǎn)品，只是出于人道主義的考慮，保障社會成員的基本生存健康才在現(xiàn)代成為國家的一項基本義務(wù)，并且被寫入憲法。《重點實施方案》提出把“基本醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品向全民提供”是不可取的，忽視醫(yī)療本質(zhì)上的私人性來解決醫(yī)療不公問題，無疑是以新的不效率取代舊的不公平。世界銀行對醫(yī)療服務(wù)的分類較為合理：第一類是公共衛(wèi)生服務(wù)，屬于公共產(chǎn)品，任何收入水平的人都可以消費或得到；第二類是基本臨床醫(yī)療服務(wù)，完全放任市場提供會危害整體社會人力資本，政府有責(zé)任保證所有人獲得基本臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；第三類是自由選擇的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，屬于私人產(chǎn)品，由個人承擔(dān)。［8］（5）這樣的分類與《意見》的內(nèi)涵是相契合的，《意見》所指的基本醫(yī)療既不同于計劃時期的公費醫(yī)療，也不屬于全民醫(yī)療保險，而是最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)上述分類，可以將醫(yī)療服務(wù)分為以下三種。

1.政府應(yīng)當(dāng)免費提供的醫(yī)療服務(wù)

具有明顯負(fù)外部性的傳染病，應(yīng)當(dāng)由政府提供免費治療。經(jīng)濟(jì)學(xué)理論普遍認(rèn)為解決負(fù)外部性疾病的擴(kuò)散必須由政府主導(dǎo)，市場是難以有效供給的。倘若國家以消極不作為的方式應(yīng)對傳染病的傳播，將難以有效保障公民免受疾病的侵害。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿羅（Arrow）曾指出，“在理想價格體系下，不接種疫苗的人必須給那些健康受威脅的人支付一個價格，該價格高到足以使他們覺得受到了補(bǔ)償；或者其他人為了誘使不想接種疫苗的人接種疫苗，也必須支付一個價格。為了盡可能實現(xiàn)最優(yōu)狀態(tài)，有必要采取補(bǔ)貼、稅收或強(qiáng)制等形式的集體干預(yù)”［9］。這種集體干預(yù)的形式必然是通過免費的方式提供與外部性相對抗的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)前，符合負(fù)外部性特征的傳染病主要包括：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。此類疾病的防疫、護(hù)理和治療都應(yīng)當(dāng)由政府免費提供。如果政府不履行上述義務(wù)，疾病傳播擴(kuò)散將會造成嚴(yán)重的負(fù)外部性，造成更多人患病，侵犯他人的健康權(quán)。

2.政府應(yīng)以成本價提供的醫(yī)療服務(wù)

對于可能引發(fā)癌變的慢性病，應(yīng)當(dāng)以成本價治療。2011年7月，世界銀行發(fā)布報告指出慢性病已成為中國的主要死亡殺手，每年全國死亡總?cè)藬?shù)約1 030萬，其中超過80%由慢性病所致。若不及時控制慢性病蔓延，可能導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)增長放緩。［10］與傳染性疾病不同，慢性病治療費用低、見效快，早期治療能夠取得良好效果，應(yīng)當(dāng)以成本價提供。這些疾病之所以不能放任市場提供是因為醫(yī)療服務(wù)固有的信息不對稱缺陷，市場必然舍棄適宜的治療手段，造成小病大治、過度醫(yī)療。當(dāng)前的看病貴問題將低收入群體排除在醫(yī)療服務(wù)的可及范圍之外，使本可在早期治愈的常見病、慢性病最終惡化為難以治愈的絕癥。以低廉的成本價提供給社會民眾，不但能夠保障患者有能力支付醫(yī)療費用，同時也能夠減少綜合醫(yī)院醫(yī)療資源的浪費。當(dāng)前，符合以成本價治療的疾病包括：慢性萎縮性胃炎、心血管疾病、冠心病、腦卒中、慢性氣管炎、肺氣腫、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性肝炎、糖尿病、肝硬化、腎功能不全、胃潰瘍、胰腺炎、膽石病等。

3.公民自費醫(yī)療的范圍

醫(yī)療服務(wù)是多元化的，超出了公民基本健康需求的屬于非基本醫(yī)療服務(wù)。對于私人產(chǎn)品性質(zhì)的非基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)由市場提供，公民自費負(fù)擔(dān)。新醫(yī)改并非反對市場化，而是反對過度市場化。將基本醫(yī)療服務(wù)交由市場供給是不公平的，將非基本醫(yī)療服務(wù)交由政府提供是不效率的。在保障基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，“強(qiáng)化市場機(jī)制以推動不同服務(wù)提供者之間的競爭，尤其是在服務(wù)質(zhì)量和價格上的競爭，乃是各國醫(yī)療體制改革的不二法門”［11］。在保證公平競爭的前提下，自費醫(yī)療應(yīng)當(dāng)回歸市場。市場化提供的醫(yī)療服務(wù)之所以不能以成本價提供是因為可能招致搭便車行為，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資金效率低下。非基本的治療甚至美觀性醫(yī)療的費用高昂，將其納入到免費或成本價醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)，政府財政支出的“帕累托最優(yōu)”難以實現(xiàn)。因此，對于血液透析、器官移植、醫(yī)學(xué)整形手術(shù)、加班手術(shù)、全程護(hù)理、特需病房、專家門診、加急檢查治療、院外會診、附加護(hù)理、非治療性美容整容、矯形手術(shù)、醫(yī)療心理咨詢、進(jìn)口義肢等個性化需求的特殊醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)由公民自行負(fù)擔(dān)。

綜上論述，免費和成本價的醫(yī)療服務(wù)共同構(gòu)成我國政府的公共醫(yī)療服務(wù)義務(wù)。需要說明的是，界定政府的醫(yī)療公共服務(wù)范圍并非否定現(xiàn)行醫(yī)療保險制度。事實上，政府通過免費和成本價提供的僅僅是部分醫(yī)療服務(wù)，是保障公民健康權(quán)的基本要求，也是履行《經(jīng)濟(jì)、社會、文化權(quán)利國際公約》的最低義務(wù)。新醫(yī)改所采取的全民醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)視為政府提供基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，而不是取代。通過政府履行醫(yī)療服務(wù)職能，最終實現(xiàn)以基本醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，以醫(yī)療保險制度為核心，以市場化醫(yī)療為補(bǔ)充的三位一體的醫(yī)療保障體系。

三、政府履行公共醫(yī)療服務(wù)義務(wù)的制度構(gòu)建

自《重點實施方案》頒布以來，政府加大對醫(yī)療保險的投入力度，社會醫(yī)療保險體系基本建成，基本藥物制度覆蓋面不斷擴(kuò)大。但在基層醫(yī)療衛(wèi)生投入、公立醫(yī)院改革、醫(yī)療市場規(guī)范化等方面改革仍然停滯不前。當(dāng)前，我國醫(yī)療服務(wù)存在嚴(yán)重的制度缺位，這種跛腿狀態(tài)導(dǎo)致政府的醫(yī)療服務(wù)義務(wù)得不到制度約束，“看病難、看病貴”得不到徹底解決，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》所確立的醫(yī)改目標(biāo)將難以實現(xiàn)。［12］法治是保障人權(quán)的前提，是對政府義務(wù)的制度性規(guī)范。要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平可及，必須從法制層面加以規(guī)定。

1.制定財政轉(zhuǎn)移支付法律制度，保障免費的醫(yī)療服務(wù)與發(fā)達(dá)國家醫(yī)療支出占政府財政支出10%以上相比，我國政府醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占財政支出的4.57%，其中中央財政資金僅為2.28%。［13］地方政府財政資金有限，難以向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供充裕的資金，基本醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療衛(wèi)生人力得不到保障，醫(yī)療公共服務(wù)無異于空中樓閣。實際上，自分稅制改革以來，中央與地方之間財權(quán)與事權(quán)不均，地方政府的醫(yī)療公共服務(wù)職責(zé)超出財政負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的可及性差。2009年，國務(wù)院決定投入8 500億元用于保障基本醫(yī)療衛(wèi)生，但中央財政資金僅占其中的1/3，這無疑使地方財政背上了沉重負(fù)擔(dān)。在以GDP增長為主要考核依據(jù)的大背景下，地方政府往往側(cè)重于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，忽視醫(yī)療公共服務(wù)的提供。

針對醫(yī)療服務(wù)最為短缺的基層醫(yī)療領(lǐng)域，需要加大中央財政轉(zhuǎn)移支付力度以補(bǔ)充地方公共服務(wù)的不足，特別是需要出臺一部財政轉(zhuǎn)移支付法。通過法律制度的規(guī)定，明確政府的公共服務(wù)義務(wù)，使中央政府與地方政府的財權(quán)與事權(quán)相平衡。②首先，要明確轉(zhuǎn)移支付的法律性質(zhì)，提高對基層醫(yī)院的財政支付標(biāo)準(zhǔn)，實行縱向轉(zhuǎn)移支付為主的支付方式，合理劃分中央與地方財權(quán)與事權(quán)的范圍；其次，免費醫(yī)療服務(wù)的資金既要轉(zhuǎn)移支付給公立醫(yī)院（特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），彌補(bǔ)醫(yī)療設(shè)備短缺和資金不足的困境，又要通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)給患者，賦予患者的的自主選擇的權(quán)利，促使公立醫(yī)院提高服務(wù)水平；最后，完善財政轉(zhuǎn)移支付的監(jiān)督機(jī)制，明確全國人大和地方各級人大的監(jiān)督權(quán)，對基本醫(yī)療服務(wù)資金進(jìn)行監(jiān)督，并設(shè)立專門的醫(yī)療監(jiān)管部門對醫(yī)療診治的療程、質(zhì)量、費用進(jìn)行評估。

2.明確公立醫(yī)院經(jīng)營權(quán)與監(jiān)管權(quán)，保障成本價的醫(yī)療服務(wù)

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)提供成本價的公共醫(yī)療服務(wù)，不以營利為目的，政府對醫(yī)療服務(wù)的效果進(jìn)行監(jiān)督。根據(jù)法人治理的基本原則，經(jīng)營權(quán)與監(jiān)督權(quán)不能混同，否則監(jiān)管權(quán)形同虛設(shè)。然而，當(dāng)前衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，集經(jīng)營權(quán)與監(jiān)管權(quán)于一身。政府既是局外人又是參與者，既是“球員”又是“裁判”。兩權(quán)不分導(dǎo)致監(jiān)督機(jī)制失靈，公立醫(yī)院傾向于獲取最大利潤而不是提供成本價的醫(yī)療公共服務(wù)，導(dǎo)致天價醫(yī)藥費的出現(xiàn)。

對此，《重點實施方案》指出要：“界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。”其根本目的是實現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營權(quán)和監(jiān)管權(quán)的徹底分離，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的公益性，保障成本價醫(yī)療服務(wù)的供給。倘若衛(wèi)生行政部門繼續(xù)行使公立醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)，將不能與監(jiān)管權(quán)相制約，難以限制公立醫(yī)院向營利性領(lǐng)域膨脹，必然不能保障成本價的醫(yī)療服務(wù)。因此，有必要組建獨立的公立醫(yī)院經(jīng)營機(jī)構(gòu)，單獨行使醫(yī)院經(jīng)營權(quán)，將衛(wèi)生行政部門限定于行使監(jiān)管權(quán)。2011年7月北京醫(yī)管局成立，開公立醫(yī)院管辦分離之先河，但這一破冰之舉又多少令人質(zhì)疑：衛(wèi)生局局長兼任醫(yī)管局局長對管辦分離的實質(zhì)意義究竟有多大？就目前而言，制度的缺失是醫(yī)院經(jīng)營權(quán)與監(jiān)管權(quán)不能徹底分離的關(guān)鍵。我國亟需制定一部《醫(yī)院法》，規(guī)定公立醫(yī)院提供成本價醫(yī)療的義務(wù)，明確醫(yī)院的經(jīng)營主體與監(jiān)管主體。我國香港地區(qū)的《醫(yī)院管理局條例》值得借鑒，該條例規(guī)定醫(yī)管局屬于法定的非營利性組織，“醫(yī)管局應(yīng)當(dāng)有效率地運用醫(yī)院病床、人手、器材及其他資源，以期在可獲得的資源范圍內(nèi)盡可能提供最高水平的醫(yī)院服務(wù)；就公眾使用醫(yī)院服務(wù)須付的費用向衛(wèi)生局建議，且顧及不應(yīng)有人因缺乏金錢而不能獲得適當(dāng)醫(yī)療的原則”。公益性的醫(yī)管局行使公立醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)，衛(wèi)生部門限定于對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管，衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院間的利益鏈條被割斷，權(quán)力的制衡能夠有效保障醫(yī)院提供成本價的醫(yī)療服務(wù)。［14］

3.完善醫(yī)療競爭法律制度，降低自費醫(yī)療的價格

盡管自費醫(yī)療服務(wù)無需政府直接提供，但這并不意味著政府監(jiān)管職能的讓位。長期以來，醫(yī)療市場競爭秩序處于混亂狀態(tài)，公立醫(yī)院占據(jù)醫(yī)療市場的壟斷地位，通過醫(yī)藥共謀、醫(yī)藥賄賂等不正當(dāng)競爭行為排擠私立醫(yī)院；通過藥價壟斷限制患者選擇權(quán)，降低醫(yī)藥資源的配置效率。在自費醫(yī)療市場領(lǐng)域，應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)療競爭法律制度。

根據(jù)發(fā)改委制定的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》，公立醫(yī)院被賦予15%藥品加成費的特殊權(quán)力。其出發(fā)點是為了維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，但醫(yī)生在選擇同樣療效的藥品時，無不例外趨向于價格更貴的。因為藥價基數(shù)越大，藥品加成費就越多，所獲得的利潤也就越大，各地藥品銷售收入已達(dá)醫(yī)院總收入的42%之多。［15］（95）藥品加成權(quán)本質(zhì)上沒有擺脫權(quán)力經(jīng)濟(jì)的桎梏，是對醫(yī)藥市場粗暴的行政干預(yù)。除了藥品價格的行政干預(yù)，醫(yī)療行政壟斷還包括衛(wèi)生部門對辦醫(yī)權(quán)的壟斷、醫(yī)療科研經(jīng)費的行政壟斷、醫(yī)藥市場的地區(qū)行政壟斷等。政府的種種干預(yù)是對公立醫(yī)院的過度保護(hù)，違背了市場法治的公平競爭原則。對此，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《反壟斷法》第37條之規(guī)定：“行政機(jī)關(guān)不得濫用行政權(quán)力，制定含有排除、限制競爭內(nèi)容的規(guī)定?！辈?jù)此制定反壟斷法實施細(xì)則，對醫(yī)療服務(wù)市場（特別是公立醫(yī)院）進(jìn)行價格規(guī)制，明確對昂貴藥品和高端設(shè)備檢查費的監(jiān)管措施，取消公立醫(yī)院藥品加成權(quán)，維護(hù)患者的自主選擇權(quán)和民營醫(yī)院的公平競爭權(quán)。

除了壟斷，醫(yī)療市場還普遍存在不正當(dāng)競爭行為，最為突出的是醫(yī)療商業(yè)賄賂。2011年曝光的“國杏醫(yī)療公司案”表明醫(yī)療商業(yè)賄賂已經(jīng)到了極為嚴(yán)重的地步，國杏公司表面上是醫(yī)療投資管理公司，實際上卻是專業(yè)從事介紹醫(yī)療賄賂中介公司。醫(yī)療商業(yè)賄賂扭曲了醫(yī)療市場的公平競爭秩序，使遵守誠信經(jīng)營的藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于競爭劣勢，醫(yī)療資源得不到合理配置。對此，需要進(jìn)一步完善《反不正當(dāng)競爭法》中關(guān)于“禁止商業(yè)賄賂”的相關(guān)規(guī)定。明確執(zhí)法主體，加強(qiáng)工商行政管理機(jī)關(guān)的處罰權(quán)，完善舉報人保護(hù)和獎勵制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管作用，構(gòu)建公平、有序的市場秩序，推動醫(yī)療體制改革進(jìn)一步前進(jìn)。［16］

注 釋：

① 在英國，盡管不存在“看病貴”問題，但卻客觀上存在“看病難”的問題，特別是骨科手術(shù)、心臟搭橋。有數(shù)據(jù)表明，病患從確診到入院平均花費7周，30%的病患需要等待 3個月。來源：Department of Health，U.K，Department Report 2006，p.114。

② 目前，中央財政專項轉(zhuǎn)移支付中農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金僅占 2.6%。參見：http：//www.gov.cn/zxft/ft98/content_903353.htm，2011-8-20。

［1］龔向和.論自然法學(xué)的權(quán)利觀［J］.法律科學(xué)，2002，（2）：13-21.

［2］Vgl.Jellinek Georg，System der subjektiven ffentlichen Rechte［J］.Tübingen：1905.

［3］［法］萊昂·狄驥.公法的變遷（鄭 戈譯）［M］.北京：中國法制出版社，2010.

［4］陳新民.公法學(xué)札記［M］.北京：中國政法大學(xué)出版社，2001.

［5］See Jason Morgan，Third Generation Rights：What Islamic Law Can Teach the International Human Rights Movement，Yale Human Rights and Development Law Journal［J］.2005，（8）：19.

［6］林志強(qiáng).論健康權(quán)的國家義務(wù)［J］.社會科學(xué)家，2006，（4）：94.

［7］See John bond.Healthcare Refrom in the UK，Journal of Aging Studies［J］.1997，（11）：198.

［8］世界銀行.投資于健康［M］.北京：中國財政經(jīng)濟(jì)出版社，1993.

［9］See Kenneth J.Arrow，Uncertainty and the welfare economics of medical care，The American Economic Review［J］.1963，（5）：941-973.

［10］世界銀行.創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國慢性病蔓延（2011）［EB/OL］.http://www.worldbank.org/en/country/China，2011-09-01.

［11］顧 昕.全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢［J］.中國社會科學(xué)，2005，（6）：127.

［12］呂 爽.2011年能解決“看病貴”問題嗎［J］.望東方周刊，2011，（26）：6.

［13］曹 斯.四部委負(fù)責(zé)人就醫(yī)改等熱點話題答記者［N］.南方日報，2011-3-10（A2）.

［14］咸 輝.新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償模式的比較分析與選擇［J］.甘肅社會科學(xué)，2010，（2）：49-52.

［15］衛(wèi)生部.2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

［16］包國憲，高 選.欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究［J］.甘肅社會科學(xué)，2010，（2）：45-48.

（責(zé)任編校：文 泉）

The Government’s Obligation of Medical Public Service from the Perspective of New Medical Reform Background

CHEN Yun-liang，HE Cong-cong

The government’s healthcare obligation is not naturally occurring，but formed in the development of human rights.Our government’s medical service obligation is based on the Constitution，international treaties and policies of public services.In order to achieve universal access of basic medical services，The government should provide free and low-cost medical services by public hospitals.In legal system，it needs to set fiscal transfer payment legal system，separate the right of operation and regulation，and strictly regulate the medical services market.

healthy right；the government；medical public service obligation；legal system

陳云良，中南大學(xué)法學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師（湖南 長沙 410083）何聰聰，中南大學(xué)法學(xué)院碩士研究生（湖南 長沙 410083）

國家社科基金重大項目“現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)中的生命倫理及其法律問題研究”（11&ZD177）；中南大學(xué)前沿研究計劃重大項目“服務(wù)型政府法制化研究”（ZYZX10ZDA01）；國家社科基金項目“轉(zhuǎn)軌經(jīng)濟(jì)法：西方范式與中國現(xiàn)實之抉擇”（11BFX041）；湖南省社科基金“百人工程”項目“經(jīng)濟(jì)法下的謹(jǐn)慎政府”（05BR09）；中南大學(xué)研究生學(xué)位論文創(chuàng)新基金資助（2011ssxt011）