孫運粉，李學勤

(1山東醫(yī)學高等?？茖W校，山東臨沂276000;2濱州市人民醫(yī)院)

對于接受機械通氣的患者，呼吸功能恢復后需撤離呼吸機，然而撤離呼吸機并不意味著患者已具備了拔出氣管導管的條件。氣管導管除連接呼吸機外還有保持患者氣道通暢的功能。在拔除氣管導管之后，有些患者的自然氣道會因各種原因而出現(xiàn)機械性梗阻［1］。因此，撤離呼吸機后、拔管之前需要判斷患者是否存在氣道梗阻，以保證拔管后患者的生命安全。2010年2月～2012年9月，我們對165例機械通氣患者根據(jù)拔管前漏氣試驗結果進行分組，觀察漏氣試驗陽性對提示上氣道狹窄及預防拔管后氣道阻塞的作用，探討氣囊漏氣試驗在機械通氣患者撤機后拔管時機選擇中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 165例氣管插管患者中，男87例，女78例;年齡17～72歲;帶管時間＞12 h;撤機篩查試驗表明患者具備撤機條件，并順利通過自主呼吸試驗后擬撤機。

1.2 方法 對165例患者進行氣囊漏氣試驗，根據(jù)試驗結果分陽性組和陰性組，拔除氣管插管后觀察兩組患者喘鳴發(fā)生情況:拔管前充分吸凈患者氣道及口鼻腔內(nèi)分泌物?；颊咔榫w穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后，通過呼吸機檢測潮氣量，即氣囊放氣前監(jiān)測呼吸機吸氣潮氣量與呼氣潮氣量，然后完全松開氣囊，記錄氣囊放氣后吸氣潮氣量與呼氣潮氣量，漏氣量=吸氣潮氣量－呼氣潮氣量，計算6次漏氣量，取其中3次計算平均值，根據(jù)漏氣量分為漏氣試驗陽性組38例［漏氣量＜140 mL，患者拔管前呼吸(31±8)次/ min、心率(109±14)次/min、血氧飽和度96% ± 2.2%、壓力支持(12.9±7.6)cmH2O、呼氣末正壓(4.1±1.1)cmH2O］，陰性組127例［漏氣量＞140 mL，患者拔管前呼吸(26±6)次/min、心率(106± 17)次/min、血氧飽和度97% ±1.8%、壓力支持(11.9±1.2)cmH2O、呼氣末正壓(3.7±0.6) cmH2O］。兩組患者均在拔管前0.5～1.0 h靜脈注射甲強龍40 mg，以預防拔管后喉頭水腫。觀察兩組患者氣管插管拔管后48 h內(nèi)發(fā)生嚴重上氣道梗阻及再次氣管插管情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

氣囊漏氣試驗陰性組127例中有4例拔管后因嚴重上氣道梗阻而再次氣管插管，再插管率3.15%;氣囊漏氣試驗陽性組38例中有6例拔管后因發(fā)生嚴重上氣道梗阻而再次氣管插管，再插管率為15.79%;兩組再插管率相比，P＜0.01。

3 討論

撤離呼吸機后、拔管前評估患者上氣道是否存在狹窄，對指導選擇最佳拔管時機具有積極意義［2］。文獻［3］報道，長期氣管插管的患者經(jīng)皮穿刺氣管切開(PTD)前降低的氣囊漏氣容量可預示嚴重喉水腫，約20%的機械通氣患者出現(xiàn)拔管后喘憋并需再插管。氣囊放氣后氣管插管外壁與氣管內(nèi)壁之間的縫隙間氣體泄漏量降低提示拔管后喘憋的高危險性［4］。

本觀察結果顯示，拔管前氣囊漏氣試驗陰性者拔管后極少出現(xiàn)上氣道梗阻，再插管率低，而氣囊漏氣試驗陽性者拔管后容易發(fā)生嚴重上氣道梗阻而需再次氣管插管。表明氣囊漏氣試驗可以用來評估上氣道的開放程度［5］。

氣道保護能力的評價對拔管時機的選擇有指導意義。對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率［6］。神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷患者，如咳嗽能力較好且漏氣試驗陰性，拔管后很少發(fā)生上氣道梗阻。因此，氣囊漏氣試驗陰性為成功拔管時機。但氣囊漏氣試驗陽性并不一定不能拔除氣管插管，本組38例氣囊漏氣試驗陽性者中除6例拔管后發(fā)生發(fā)生嚴重上氣道梗阻需再次氣管插管，其余拔管均成功，可能與氣管內(nèi)插管外圍蓄積大量黏稠分泌物有關;另外，當氣管插管氣囊放氣后，氣囊壁收縮而形成很多皺襞，可能會影響到氣體的漏出［7］?；颊呷绻麣饽衣庠囼炾栃裕稍诎喂芮俺浞譁蕚?有效吸痰，使用藥物減輕氣道水腫，同時在嚴密監(jiān)測下拔除氣管插管。

氣囊漏氣試驗漏氣量的減少雖然不能絕對說明上氣道狹窄的存在，但相對于僅憑喘鳴來判斷氣道通暢程度，聯(lián)合氣囊漏氣量測量來評估氣道通暢程度更準確，對漏氣量＞140 mL的患者可早日拔管，對漏氣量＜140 mL的患者應查找原因，采取防范措施，避免貿(mào)然拔管導致患者缺氧窒息。

［1］Antonaglia V，Vergolini A，Pascotto S，et al.Cuff-leak test predicts the severity of postextubation acute laryngeal lesions:a preliminary study［J］.Eur J Anaesthesiol，2010，27(6):534-541.

［2］隋峰.外科ICU患者氣囊漏氣試驗預測拔管后嚴重上氣道梗阻的臨床意義［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10(20):1594-1596.

［3］Chung YH，Chao TY，Chiu CT，et al.The cuff-leak test is a simple tool to verify laryngeal edema in patients undergoing long-term mechanical ventilation［J］.Crit Care Med，2006，34(2):409-414.

［4］Erginel S，Ucgun I，Yildirim H，et al.High body mass index and long duration of intubation increase post-extubation stridor in patients with mechanical ventilation［J］.Tohoku J Exp Med，2005，207 (2):125-132.

［5］Fisher MM，Raper RF.The cuff-leak test for extubation［J］.Anaesthesia，1992，47(1):10-12.

［6］Ely EW，Baker AM，Dunagan DP，et al.Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously［J］.N Engl J Med，1996，335(25):1864-1869.

［7］Ochoa ME，Marín-Mdel C，F(xiàn)rutos-Vivar F，et al.Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults:a systematic review and meta-analysis［J］.Intensive Care Med，2009，35(7): 1171-1179.