尹夢帆，陸 蕓，王曉楠，朱永強

(1天津醫(yī)科大學研究生院，天津300211;2天津市天津醫(yī)院)

手部高壓注射傷在手外傷中比較少見，文獻［1］報道，本病發(fā)病率約占急診患者的1/600。本病治療的關鍵在于早期清創(chuàng)、充分引流、二期閉合傷口，以爭取最大程度的手部功能恢復。多年來，手部高壓注射傷一直缺乏客觀明確的分級標準，故均按經(jīng)驗治療。Wong等［2］提出液體注射傷可以根據(jù)射入物類型、就診時間、軟組織受累情況及血管神經(jīng)狀態(tài)分為輕、中、重度三種等級，并建議根據(jù)等級不同采取不同治療方法，輕度損傷以保守治療為主，中度和重度損傷急診手術。2007～2011年，我院收治高壓注射傷患者21例，依據(jù)Wong分級系統(tǒng)進行分級并選擇相應治療方法，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例中，男15例，女6例;年齡19～56歲。損傷部位:食指10例，中、環(huán)指各1例，拇指3例，手掌6例。注射物類型:水及空氣各2例，乳膠漆4例，油漆5例，機油7例，黃油1例，潤滑脂3例。受傷至手術時間3～72 h。查體:注射物射入部位見2～3 mm小傷口，局部或手指、手掌腫脹。擠壓射入部位可見有注射物自傷道流出，5例手指高壓油漆注射傷患者就診時間超過36 h，患指紅腫嚴重，有明顯的炎癥和壞死組織滲出，患指燒灼痛明顯，指端刺痛覺遲鈍或消失，存在不同程度血液循環(huán)障礙，屈指活動受限?；颊呔痹\行X線檢查，明確注射物在手部擴散范圍，其中油漆、乳膠漆注射傷患者可見注射物沿手部結構分布，射入其他注射物的患者可通過患處高透亮區(qū)間接探明注射物的分布。

1.2 分級及治療方法 按照Wong分級系統(tǒng)的標準，本組確診輕度4例、中度11例、重度6例。輕度患者予以保守治療4例，1例在觀察期間患指腫脹、疼痛加劇而行切開減壓術。中重度患者全部采用顯微外科技術于6倍顯微鏡下擴大清創(chuàng)，手術切口依據(jù)注射物射入部位以及擬擴大清創(chuàng)范圍而定:以原始創(chuàng)口為中心，手指部采用手指Bruner切口，手掌部采用“Z”形切口，避免垂直通過掌橫紋;切開減壓，延長切口至正常部位，充分暴露注射物，由淺入深逐層清創(chuàng)，仔細切除所有污染的皮下組織、肌肉、筋膜、腱膜和骨膜，盡量清除所有可見注射物;對于神經(jīng)血管束的注射物小心刮除，當注射物無法完全清除干凈時，保留沾染少許注射物的神經(jīng)血管束。受傷時間長者，術中可見皮下組織及肌肉局部變性壞死，血管神經(jīng)外膜水腫嚴重。清創(chuàng)后給予大量生理鹽水、雙氧水和碘伏沖洗傷口;中重度患者開放傷口，紗布條和棉墊疏松包扎;術后換藥多有液化壞死組織自創(chuàng)口內(nèi)引出，流出物較多，并有異物流出。觀察局部炎癥無好轉，為二次清創(chuàng)指征。局部情況好轉后二期閉合傷口。

2 結果

本組21例患者傷口愈合時間為術后3～5周。中重度患者二期閉合傷口8例。2例重度患者術后出現(xiàn)指端壞死，壞死界限明確后行截指術;另2例示指高壓注射傷清創(chuàng)后遺留較大面積皮膚軟組織缺損，二期使用側方鄰指動脈皮瓣覆蓋。21例患者全部得到隨訪，隨訪時間為7個月～2 a，最后一次隨訪見傷指色澤紅潤，指腹飽滿。手指活動度依據(jù)TAM系統(tǒng)標準評定［3］(正常為優(yōu)，TAM≥正常側75%為良，TAM＞正常側50%為中，TAM＜正常側50%為差，TAM比術前差為劣):輕度者優(yōu)4例;中度者優(yōu)9例、良2例;重度者優(yōu)3例、差3例。

3 討論

手部高壓注射傷是一種特殊的損傷。注射物的酸堿性、毒性、溫度、黏度和注射量、注射速度、注射傷口部位及深度是影響預后關鍵［4］。

高壓注射傷對機體的損害主要有兩個方面，一是機械性損傷，二是注射物對局部化學性損害［1，4］。典型的高壓注射傷多為工業(yè)用噴槍，壓力在15～ 700 bar，而穿透人體皮膚僅需要7 bar的壓力就可以，因此不需要直接接觸，注射物可以輕松穿透手套和皮膚［5］。注射物穿透皮膚后，在動能完全釋放完畢前繼續(xù)向阻力低的軟組織方向擴散，當注射物遇到骨、肌腱等致密組織后，便會向兩側擴散，形成包繞。Kaufman等［6］通過尸體實驗發(fā)現(xiàn)，腱鞘在關節(jié)部位的C滑車處比較薄弱，注射物可以穿透這些滑車進入并在鞘管內(nèi)向遠近端蔓延，如果是在拇指或小指，還可以在橈側和尺側滑囊內(nèi)向近端蔓延。但無論從哪個方向注入注射物，血管神經(jīng)束都有可能受累，我們在手術中也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象。

注射物注入后會迅速引起患指病理改變，首先是受累部位的血管栓塞，繼而發(fā)生組織壞死，產(chǎn)生迅速而強烈的急性壞死性炎性反應。這個過程在幾小時內(nèi)就發(fā)生，典型的病理過程:傷后1～2 h最顯著的變化是水腫，此期疼痛并不明最，但麻木、蒼白開始出現(xiàn);傷后4～6 h，患指出現(xiàn)劇痛，且普通止痛藥無效，只有神經(jīng)阻滯才能止痛;接下來的24 h疼痛會不斷加劇，同時隨著遠端血管的栓塞，患指開始出現(xiàn)組織壞死。另外，其他一些特殊物質如水泥注入后，在其凝固時發(fā)生的化學反應可引起進一步的灼傷［7］。因此，對于中重度高壓注射傷，早期清創(chuàng)有利于挽救患指，將損害降低到最小的程度。

近年來，隨著人們對手部高壓注射傷認識的提高以及顯微外科技術的發(fā)展，因本病導致的截指已經(jīng)明顯減少［4，8，9］。早期徹底清創(chuàng)是治療本病的關鍵。高壓射入的注射物往往沿血管神經(jīng)束和肌腱鞘管走行，有時甚至可以侵蝕到骨質。顯微技術的應用，不僅可以清創(chuàng)徹底，還能保證血管神經(jīng)束等重要組織不受二次損傷，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。閔杰等［8］報道10例高壓油漆注射傷患者，使用顯微外科技術清創(chuàng)，全部保指成功。但是我們通過本組患者的治療發(fā)現(xiàn)，有時候盡管經(jīng)過顯微外科細致清創(chuàng)，仍無法保證清創(chuàng)徹底。因此認為術后充分引流也非常重要。引流處理中，吳昊等［9］使用封閉式負壓引流(VSD)技術做術后引流，二期結合皮瓣覆蓋創(chuàng)面，取得很好療效，并認為VSD加重的是不健康組織的缺氧狀態(tài)，對健康或相對健康的組織而言則無明顯影響，而且其加速了有毒異物及壞死物質的排出，對保障既有的血液循環(huán)起到積極的作用。VSD可以幫助篩選掉這些臨界的瘢痕組織。二期以血供更好的皮瓣修復創(chuàng)面，術后手功能恢復更佳。但是此項技術存在爭議，Hopf等［10］認為應等創(chuàng)面再血管化后再應用VSD，否則將導致缺血組織的進一步壞死。因此在本組患者中并未使用這一技術。

手部高壓注射傷是一種嚴重的損傷，患者就診不及時，將會造成嚴重的后果。高壓注射傷的預后與攝入物的性質有很大關系，當注射物為非刺激性液體或氣體時，注射物本身并不會對指體造成嚴重損害。Pai等［11］提出，注射物如果是空氣、水等無刺激性的物質，且無明顯血管神經(jīng)癥狀時，可以先采取嚴密觀察下的保守治療。保守治療包括注射破傷風抗毒素、應用廣譜抗生素等。Christopher等［12］分析435例高壓注射傷患者后發(fā)現(xiàn)，當注射物為有毒性的物體，6 h內(nèi)清創(chuàng)截肢率為40%，超過6 h則截肢率會增加到57%，超過1周者截肢率高達88%。因此，Wong在總結前人經(jīng)驗的基礎上第1次提出高壓注射傷可以根據(jù)注射物類型、射入壓力及患者就診時間、軟組織受累情況、血管神經(jīng)狀態(tài)將高壓注射傷分為三級，并提出相應的治療原則。

本組患者根據(jù)Wong分級系統(tǒng)的標準進行分級。對于輕中重患者分別予以不同治療措施，輕度4例，射入部位多位于指尖，X線片顯示只有一小部分軟組織受累，采取應用廣譜抗生素、傷口換藥等治療手段，3例傷情短期內(nèi)好轉，1例在1 d后出現(xiàn)疼痛、腫脹加劇，行切開減壓后好轉，很大程度上避免了過度清創(chuàng)對軟組織的損害。中度患者因為就診及時，急診處理后患指恢復良好。重度患者射入物多為油漆、乳膠漆等毒性物質，就診時間延長，局部炎癥反應嚴重，其中2例最終截指，截指率為33%。2例患者術后傷口引流量過多而行二次清創(chuàng)術，創(chuàng)面情況好轉后遺留較大面積皮膚軟組織缺損，使用鄰指側方指動脈島狀皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)游離植皮，隨訪結果顯示恢復良好。

總之，手部高壓注射傷作為一種少見但是嚴重的手部損傷，其治療原則和一般手外傷有很重要的相似點，即在治療損傷的同時也應當注意術后手功能的恢復。Wong分級系統(tǒng)的提出了手部高壓注射傷按嚴重程度分級，并提出了相應的治療指導原則。我們通過臨床應用發(fā)現(xiàn)，該分級系統(tǒng)對手部高壓注射傷的診治有很好的指導，值得在手外科推廣應用。但該分級系統(tǒng)并未將高壓水槍、空氣槍注射傷列入，在本組中我們將此類患者歸為輕度患者。此外，因為該類疾病發(fā)病率低，本組病例樣本數(shù)少，難以得出確切客觀的結論。希望在未來的工作中，我們能增大樣本量或組織開展符合循證醫(yī)學要求的多中心研究，對Wong分級系統(tǒng)進行深入的細化、驗證及修訂，使其更好地用于指導手部高壓注射傷的診斷及治療。

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