陳瑞廷，趙俊峰，梁 魁，董建設(shè)

(河南省中醫(yī)院，鄭州450002)

后尿道靜脈曲張是指膀胱頸部有許多小靜脈直接延續(xù)到后尿道，這些小靜脈迂曲擴張，性交排精時后尿道強烈收縮，使小靜脈破裂，造成血精或血尿。在臨床上，本病比較少見，容易誤診。2007年7月～2011年12月，本院共收治后尿道靜脈曲張患者8例，現(xiàn)分析其臨床資料，以探討本病的診斷及治療方法。

1 資料分析

本組8例患者均為男性，年齡17～40歲。臨床表現(xiàn)為血精2例，性交后第1次排尿為無痛性肉眼血尿4例，血精伴性交后血尿1例，陰莖勃起后第1次排尿為無痛性肉眼血尿1例。病程6個月～3 a。所有病例行彩超、CT檢查，排除泌尿系病變及精囊腺腫瘤;MRI檢查排除精囊腺腫瘤及炎癥;前列腺液常規(guī)檢查排除前列腺炎癥;血液系統(tǒng)檢查排除血液系統(tǒng)疾病。尿道膀胱鏡檢查見4例膀胱頸及后尿道黏膜充血水腫明顯，表面可見迂曲擴張的小血管;3例后尿道黏膜呈絨毛狀，表面可見血管;1例精阜兩側(cè)可見深藍色曲張靜脈。8例均行經(jīng)尿道后尿道曲張靜脈電灼術(shù)。術(shù)后隨訪7個月～5 a 1個月，均未再出現(xiàn)血精或性交后血尿，未發(fā)生尿道狹窄及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 討論

在臨床上，血精可見于多種疾病，但主要見于精囊、前列腺和后尿道病變［1］，炎癥及感染是最多見的病因，占血精的39%。青年血精患者以精囊炎及前列腺炎最多見。生殖系管道梗阻及囊腫可因擴張膨脹后的管道或囊腫壁黏膜血管破裂而導(dǎo)致血精。有些尿道良性腫瘤及增殖性病變?nèi)绾竽虻老倭?又稱前列腺息肉)、增殖性尿道炎、后尿道黏膜異位前列腺等都可發(fā)生血精。男性生殖器官的惡性腫瘤可發(fā)生血精，其中以前列腺及精囊的惡性腫瘤為多見。前列腺及精囊的動靜脈畸形和血管瘤可引起血精。全身性疾病如高血壓、惡性淋巴瘤及出血性素質(zhì)也可導(dǎo)致血精。

引起血尿的原因也很多，包括腎、輸尿管、膀胱的炎癥及腫瘤、結(jié)石、全身性疾病等［2］。這些疾病所導(dǎo)致的血尿與性生活無明顯關(guān)系，采用影像學(xué)檢查手段聯(lián)合實驗室檢查通常可以明確診斷。本組患者血精、血尿癥狀在性交后規(guī)律出現(xiàn)，影像學(xué)檢查聯(lián)合實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)上述病變，膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管口血尿噴出，膀胱未見明確病變，血液系統(tǒng)檢查均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病。

后尿道及膀胱頸部的黏膜靜脈曲張，既可發(fā)生血尿，也可導(dǎo)致血精。本組8例患者中，臨床表現(xiàn)為血精2例，性交后第1次排尿為無痛性肉眼血尿4例，血精伴性交后血尿1例，陰莖勃起后第1次排尿為無痛性肉眼血尿1例;病程6個月～3 a。Fletcher等［3］報道，5%～18%的血精患者可反復(fù)出現(xiàn)血尿。Cattolica等［4］認為射精后血尿可由諸多尿道損傷引起，如尿道前列腺部的微血管瘤或沿精阜走行的異常充血靜脈損傷。因此，如果血精同時伴有血尿，則出血部位很可能在尿道。

正常射精過程需要具備膀胱頸部肌肉和神經(jīng)的正常結(jié)構(gòu)和功能。排精過程中膀胱頸部肌肉收縮逐漸形成后尿道壓力房［5，6］;性交時機體處于交感神經(jīng)高度興奮狀態(tài)，血管緊張素分泌增加，尿道靜脈曲張患者的后尿道及膀胱壁曲張血管本已處于高壓狀態(tài)，受血管緊張素作用后血管壁壓力突然升高，曲張血管會破裂出血;或者性交時的機械性摩擦使炎癥血管受挫傷而出血。

吳宏［7］認為，對于血精伴有血尿和排尿癥狀，長期抗炎治療無效或病因不明者，均需行尿道膀胱鏡檢查。尿道膀胱鏡檢查能夠直接觀察到后尿道的病變?nèi)琊つこ溲?、水腫、糜爛、表淺潰瘍、息肉、增生或異常行走的精阜靜脈［8］。王希友［9］對9例性交后血尿患者分別在無血尿和性交后有血尿時進行膀胱鏡檢查，鏡下見所有患者在無血尿時其后尿道輕度充血，但未見出血點，有血尿時后尿道充血嚴重，并見多個出血點。因此，認為性交后不伴血精的肉眼血尿可能與后尿道病變有關(guān)。陳梓甫［1］認為影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病因的持續(xù)性及復(fù)發(fā)性血精患者，尤其是血精伴發(fā)血尿患者，其出血部位可能在尿道或膀胱者，要進行尿道膀胱鏡檢查，可檢出后尿道的靜脈曲張，但在無血精的間歇期，尿道膀胱鏡檢查不易窺見靜脈的出血，而且有的靜脈曲張僅在陰莖勃起時才能呈現(xiàn)膨脹曲張的狀態(tài)。本組8例均經(jīng)尿道膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)曲張靜脈并診斷為后尿道靜脈曲張。

經(jīng)尿道后尿道曲張靜脈電灼術(shù)是治療后尿道靜脈曲張的主要方法。王希友［9］僅對性交后血尿患者行后尿道出血點電灼止血，患者于治療1周后再次性交，未出現(xiàn)肉眼血尿，但術(shù)后2～6周血尿復(fù)發(fā)。故認為膀胱鏡下電灼出血點后也不能治愈本病。筆者認為，經(jīng)尿道后尿道曲張靜脈電灼術(shù)的關(guān)鍵是對電灼深度和面積的把握。電灼深度為膀胱頸部黏膜層及后尿道黏膜層，勿過深，以防術(shù)后膀胱頸口發(fā)生攣縮;電灼范圍為膀胱頸口及后尿道黏膜3～6點及6～9點部位，范圍過小易致靜脈曲張復(fù)發(fā)。導(dǎo)尿管于術(shù)后5～7 d拔除，以利創(chuàng)面愈合，并可減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。術(shù)后3個月內(nèi)避免性生活，可以降低后尿道靜脈曲張復(fù)發(fā)率。本組8例采用本手術(shù)治療后定期隨訪，均未見血精或血尿癥狀復(fù)發(fā)，未發(fā)生尿道狹窄。

［1］陳梓甫.血精癥的病因診斷及治療［J］.中華男科學(xué)雜志，2008，14(10):867-870.

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:177-179.

［3］Fletcher MS，Herzberg Z，Pryor JP.The aetiology and investigation of hematospermia［J］.Urol，1981，53(6):669-671.

［4］Cattolica EV.Massive hematospermia:a new etiology and simplified Treatment［J］.Urol，1982，54(1):151-152.

［5］劉任，黃循.逆行射精［J］.臨床泌尿外科雜志，1994，9(3):141-142.

［6］程文.性交后血尿12例報告［J］.廣東醫(yī)學(xué)，1996，17(1):60-61.

［7］吳宏.血精癥65例臨床分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(7): 779-780.

［8］Walsh LK，Keane PF，Herron B.Benign urethral polyps［J］.Urol，1993，65(9):937.

［9］王希友.性交后無血精的肉眼血尿的臨床分析［J］.科學(xué)技術(shù)與工程，2008，8(10):2660-2661.