孔祥顏，惠志強(qiáng)，付廷剛

(沂水中心醫(yī)院，山東沂水276400)

外傷性硬膜下積液是顱腦損傷的常見并發(fā)癥，約1/4的患者需要手術(shù)治療，一般首選錐顱鉆孔引流術(shù)［1～4］，但有相當(dāng)部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約30%［1～4］。復(fù)發(fā)硬膜下積液的治療非常棘手。2006年1月～2012年7月，本院收治錐顱鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)硬膜下積液136例，其中采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微骨窗手術(shù)聯(lián)合高壓氧治療44例，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 外傷致硬膜下積液行錐顱鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)患者136例，男79例，女57例;年齡18～86歲。積液部位分別位于額部41例、額顳部53例、額顳頂部34例，單側(cè)49例、雙側(cè)87例。CT掃描顯示積液信號(hào)與腦脊液相近，積液量為40～120 mL。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將136例患者分為A組49例、B組44例、C組43例。

1.2 治療方法 A組采用微骨窗手術(shù)聯(lián)合高壓氧治療:于發(fā)際內(nèi)頭皮處做直切口，沿肌纖維方向分開顳肌，顱骨鉆孔并擴(kuò)大成2.0 cm×3.0 cm骨窗。切開硬腦膜，探查，根據(jù)具體情況開放外側(cè)裂、蛛網(wǎng)膜開口、粘連蛛網(wǎng)膜松解、切除積液的部分包膜或囊壁、顳肌填塞等。常規(guī)關(guān)顱并置管引流5 d。拔管后高壓氧治療20 d。B組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微骨窗手術(shù)聯(lián)合高壓氧治療:在A 組基礎(chǔ)上術(shù)中采用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，擴(kuò)大手術(shù)視野。C組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微骨窗手術(shù)治療，未行高壓氧治療。各組其他常規(guī)治療相同。

1.3 觀察方法 術(shù)后1個(gè)月，隨訪統(tǒng)計(jì)各組療效、治愈率及有效率。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)頭顱CT掃描顯示的硬膜下積液量的變化及臨床癥狀變化情況，將治療結(jié)果分為以下幾種:①治愈:臨床癥狀基本消失，殘余積液量不足10%;②顯效:臨床癥狀大部分消失，殘余積液量10%～30%;③良效:臨床癥狀部分消失，殘余積液量31%～50%;④微效:癥狀緩解，殘余積液量51%～70%;⑤無效:癥狀及積液量無明顯變化或癥狀加重、積液量增加，或演變成慢性硬膜下血腫。治愈、顯效、良效、微效為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)或Ridit分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組治愈10例、顯效9、良效9例、微效7例、無效14例，B組分別為18、11、6、5、4例，C組分別為9、9、7、6、12例;秩和檢驗(yàn)顯示，P＜0.05;A、B、C組平均秩和分別為76.3061、53.4659、74.9884，從平均秩和判斷，B組效果優(yōu)于A、C組。

A組治愈率和有效率分別為20.4%、71.4%，B組分別為40.9%、90.9%，C組分別為20.9%、72.1%，B組治愈率和有效率高于A、C組(P均＜0.05)。

神經(jīng)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)17例(19.5%，17/87)患者腦表面蛛網(wǎng)膜呈瘢痕攣縮狀，術(shù)中用勾刀松解瘢痕攣縮組織后腦組織明顯膨起，治愈12例、有效5例。

3 討論

硬膜下積液形成機(jī)制學(xué)說眾多，歸納起來主要有以下幾種［1，3，4］:①蛛網(wǎng)膜破裂，單向活瓣形成。②腦脊液循環(huán)、吸收障礙。③血腦屏障破壞及高滲透壓作用。④腦萎縮或硬膜下腔擴(kuò)大。⑤增生性囊壁包膜形成。針對(duì)以上機(jī)制，國(guó)內(nèi)外采取開顱切除囊壁、蛛網(wǎng)膜造瘺、外側(cè)裂池開放、顳肌填塞、顱骨鉆孔引流、積液腔—腹腔分流等術(shù)式治療，但復(fù)發(fā)率高且并發(fā)癥多。我們經(jīng)臨床觀察認(rèn)為，硬膜下積液形成可能是多種因素共同作用的結(jié)果，故單一手術(shù)方式或僅采用手術(shù)治療效果欠佳。硬膜下積液術(shù)后復(fù)發(fā)的原因?yàn)橐陨蠙C(jī)制未能有效解除所致。我們?cè)谏窠?jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，136例中有17例(19.5%，17/87)患者腦表面蛛網(wǎng)膜呈瘢痕攣縮狀，術(shù)中用勾刀松解瘢痕攣縮組織后腦組織明顯膨起，治愈12例、有效5例。故認(rèn)為腦表面蛛網(wǎng)膜攣縮，腦組織不能向蛛網(wǎng)膜下腔膨起也為硬膜下積液術(shù)后復(fù)發(fā)的原因。

采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微骨窗手術(shù)治療硬膜下積液，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)觀念，擴(kuò)大了術(shù)野，可以根據(jù)情況實(shí)施開放外側(cè)裂、蛛網(wǎng)膜多處開口、切除包膜或囊壁、切除瘢痕攣縮、顳肌填塞等，從而消除硬膜下積液的多種發(fā)生機(jī)制，提高了治愈率。采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微骨窗手術(shù)與單用微骨窗手術(shù)治療復(fù)發(fā)硬膜下積液相比，治愈率、有效率分別提高了20.5%、19.5%。顯示了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

近年來，高壓氧對(duì)硬膜下積液的治療作用報(bào)道越來越多。有學(xué)者［5］通過對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療可使1 000余例顱腦損傷患者硬膜下積液的發(fā)生率由6.90%下降至3.99%。本研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療可使復(fù)發(fā)硬膜下積液術(shù)后治愈率、有效率分別提高20.0%、18.8%，效果顯著。高壓氧對(duì)復(fù)發(fā)硬膜下積液的治療作用機(jī)制，與硬膜下積液形成機(jī)制或復(fù)發(fā)原因密切相關(guān)，概括起來主要有以下幾點(diǎn)［6～8］:①提高氧分壓，增加腦組織氧含量，糾正腦細(xì)胞缺氧，同時(shí)促進(jìn)葡萄糖代謝，從而促進(jìn)細(xì)胞代謝和生長(zhǎng)，有利于損傷的腦細(xì)胞及腦功能的恢復(fù)，使腦溝變淺。②提高血氧彌散半徑，從而促使血管生成和側(cè)支循環(huán)建立，挽救缺血半暗區(qū)部分瀕臨壞死的腦細(xì)胞。③促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和周圍組織細(xì)胞的有氧代謝，減輕腦部微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和改善細(xì)胞通透性，從而使血漿成分及水分滲出減少，減少積液的生成。④改善血腦屏障的通透性并使開放毛細(xì)血管數(shù)量增加，促進(jìn)硬膜下積液的吸收。我們?cè)谂R床治療觀察中也發(fā)現(xiàn)，減輕腦萎縮、促使腦復(fù)張為治療硬膜下積液并防止其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。上述高壓氧作用機(jī)制最終阻止和改善外傷后腦萎縮，促進(jìn)腦復(fù)張，同時(shí)減少積液的發(fā)生、發(fā)展及促進(jìn)積液的吸收，解決手術(shù)所不能很好解決的硬膜下積液形成及復(fù)發(fā)機(jī)制。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微骨窗術(shù)聯(lián)合高壓氧不失為復(fù)發(fā)性硬膜下積液的有效治療措施。

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