王舒婭

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針刺配合中藥治療腦血管性偏身舞蹈癥1例

王舒婭

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300073)

針灸療法;針?biāo)幉⒂?舞蹈癥;醫(yī)案

患者,男,58歲,于2011年4月3日下午無(wú)明顯誘因突發(fā)惡心嘔吐,當(dāng)時(shí)神清,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)胸悶憋氣、二便失禁等癥。于當(dāng)晚8時(shí)許出現(xiàn)左下肢持續(xù)性不自主運(yùn)動(dòng),4日左下肢不自主運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)減輕且伴有頭暈癥狀,5日就診于外院,經(jīng)抗凝、改善心肌供血、改善腦代謝等治療后癥狀無(wú)明顯改善,后轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)見(jiàn)患者神清,言語(yǔ)流利,左側(cè)近端及遠(yuǎn)端肢體連續(xù)、無(wú)規(guī)律、急跳樣不自主舞動(dòng),如屈伸、翻轉(zhuǎn)、甩動(dòng)等,下肢重于上肢,無(wú)面部癥狀。癥狀于精神緊張或激動(dòng)時(shí)加重,睡眠時(shí)癥狀消失。根據(jù)Vidakovic不自主運(yùn)動(dòng)分級(jí)[1]屬重度,嚴(yán)重功能障礙。患者既往糖尿病病史10年,皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾和靈30R)早20 IU,晚16～18 IU控制血糖,空腹血糖波動(dòng)在10.9 mmol/L左右。病理反射呈陰性。中醫(yī)查體舌紅,苔白膩,脈弦長(zhǎng)。顱腦MRI示腦橋、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左丘腦區(qū)、右側(cè)腦室旁多發(fā)性腔隙灶;腦白質(zhì)脫髓鞘改變;腦萎縮。7日測(cè)空腹血糖為11.23 mmol/L。在對(duì)患者采取常規(guī)改善腦代謝、改善腦循環(huán)、控制血糖治療的同時(shí),針刺百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、水溝及雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖穴。囑患者仰臥床上,穴位定位參考《針灸學(xué)》[2],常規(guī)消毒后,選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的華佗牌無(wú)菌針灸針0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺。先刺百會(huì)、四神聰,行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s;后刺雙側(cè)風(fēng)池、曲池、合谷、太沖,并同時(shí)行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)瀉法30 s。其余穴位常規(guī)刺入后行平補(bǔ)平瀉法30 s。此外,取雙側(cè)足三里穴行溫針治療。每日治療2次,每次留針30 min。因患者年老體虛,肝腎陰虛,肝陽(yáng)上亢,陽(yáng)亢化風(fēng),氣血上逆,發(fā)為震顫,故另輔以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯與天麻鉤藤飲為主方加減應(yīng)用。藥物組成為,天麻15 g,鉤藤15 g,石決明15 g,代赭石10 g,生龍骨15 g,生牡蠣15 g,生地黃15 g,白芍15 g,玄參15 g,龜板30 g,天冬15 g,夜交藤15 g,茯神15 g,龍膽草15 g,甘草10 g。水煎服,每日1劑,共服用10付,以起鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)之功。在上述治療的同時(shí),予濕敷治療,每日治療1次;直流電藥物透入治療,每日治療1次。治療14 d后,患者下肢不自主運(yùn)動(dòng)消失,療效顯著。

按 腦血管病為中、老年人的高發(fā)病,也是導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一,臨床多表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙,可伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙等癥狀。但伴隨偏身舞蹈癥較少見(jiàn),其發(fā)生率約占急性腦血管病的1%[3]?，F(xiàn)主流醫(yī)學(xué)為西醫(yī)藥物治療,但存在藥物副反應(yīng)大、安全性低的弊端[4],而中醫(yī)學(xué)治療此病無(wú)藥物副反應(yīng)且療效顯著。本病可由腦血管病、風(fēng)濕熱、顱內(nèi)腫瘤、變性疾病等損害錐體外系所致[1]。錐體外系有廣義與狹義之分,廣義的椎體外系包括紋狀體系統(tǒng)和前庭小腦系統(tǒng),狹義的錐體外系主要指紋狀體系統(tǒng),包括尾狀核、殼核、蒼白球、紅核、黑質(zhì)及丘腦底核,總稱為基底節(jié),這些結(jié)構(gòu)共同組成了多條復(fù)雜的神經(jīng)環(huán)路。大腦皮質(zhì)發(fā)出的纖維止于新紋狀體(尾狀核和殼核),由此發(fā)出的纖維止于舊紋狀體(蒼白球),舊紋狀體發(fā)出的纖維分別止于紅核、黑質(zhì)、丘腦底核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處。林曉東[5]認(rèn)為尾狀核和殼核可能與維持機(jī)體姿勢(shì)有關(guān),當(dāng)該結(jié)構(gòu)遭破壞時(shí),使對(duì)運(yùn)動(dòng)起抑制作用的蒼白球內(nèi)側(cè)部、黑質(zhì)網(wǎng)狀部復(fù)合體的活動(dòng)降低,增強(qiáng)丘腦及丘腦皮質(zhì)投射的活動(dòng),使皮質(zhì)所發(fā)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)無(wú)法中斷與停止,從而不能接受經(jīng)小腦、紅核、紋狀體徑路的沖動(dòng),導(dǎo)致產(chǎn)生偏身舞蹈癥。當(dāng)尾狀核和殼核病變后多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)增多和肌張力減低癥候群,如小舞蹈病;丘腦底核病變可發(fā)生偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)。另有學(xué)者[3]認(rèn)為偏身舞蹈癥的病因可能為g-氨基丁酸(GABA)能神經(jīng)元與多巴胺(DA)能神經(jīng)元功能失衡。當(dāng)紋狀體由于腦血管病變發(fā)生血供障礙時(shí)其GABA功能減退,而殼核和尾狀核的DA能神經(jīng)元脫抑制而過(guò)度活躍,造成肌張力減低和動(dòng)作增多。而糖尿病作為一種代謝性疾病,可引起全身各部分微小血管病變。若病變累及尾狀核,則可使其發(fā)生功能異常,引起相應(yīng)的錐體外系癥狀,臨床即表現(xiàn)為舞蹈癥[6]。

本病屬中醫(yī)學(xué)“顫證”、“振掉”、“顫振”、“震顫”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,并有“其病搖動(dòng)”、“掉眩巔極”、“掉振鼓栗”等描述,闡述了本病以肢體搖動(dòng)為主要癥狀,屬風(fēng)象,與肝、腎有關(guān)。以肝腎陰虛、氣血不足為本,屬虛;以風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素為標(biāo),屬實(shí)。本患者消渴病史10年,屬陰津虧損、燥熱偏勝體質(zhì),病變臟腑涉及肺、胃、腎,且尤以腎為關(guān)鍵。陰虛之體質(zhì)易生肝風(fēng),致使水不涵木,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),發(fā)為震顫搖動(dòng)。且癥狀在情緒激動(dòng)時(shí)加重,睡眠或休息時(shí)緩解或消失,亦與其病機(jī)相符。百會(huì)、四神聰,能夠醒腦開(kāi)竅、醒神通絡(luò);水溝為督脈、手足陽(yáng)明之會(huì)穴,督脈起于胞中,上行入腦達(dá)巔,故瀉水溝可調(diào)督脈,開(kāi)竅啟閉以健腦寧神;風(fēng)池、翳風(fēng)為近腦之少陽(yáng)腧穴,具有濡腦養(yǎng)髓、通利樞紐之功;合谷、太沖兩穴組合,共起開(kāi)“四關(guān)”,平熄肝風(fēng)之效;內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一,通于陰維,屬厥陰心包經(jīng),有寧心安神、醒腦開(kāi)竅、疏通氣血之功;三陰交系足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)之交會(huì),該穴有補(bǔ)腎滋陰生髓的功能,所謂髓主精,精生髓,腦為髓海,髓海有余則益于腦;外關(guān)、陽(yáng)陵泉共用以疏肝利膽,伸筋活絡(luò),以期達(dá)到疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血的目的。

因患者肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),故采用中醫(yī)治療,方中重用天麻、鉤藤以平熄肝風(fēng),為君;石決明、代赭石之質(zhì)重沉降,平肝潛陽(yáng),熄風(fēng)降逆;龍骨、牡蠣、龜板、白芍益陰潛陽(yáng),鎮(zhèn)肝熄風(fēng);陰虛之體易生內(nèi)熱、動(dòng)肝風(fēng),生地、玄參、天冬下走腎經(jīng),滋陰清熱,合龜板、白芍滋水以涵木,滋陰以柔肝;夜交藤、茯神共用以寧心安神定志。

[1] Tamaoka A, Sakata M, Yamada H. Hemichorea-hemiballism caused by arterio-venous malformation in the putamen[J]. J Neurol, 1987, 234(1):124.

[2] 石學(xué)敏.針灸學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:54.

[3] 黃如訓(xùn),梁秀齡,劉焯霖.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:72.

[4] 張穎冬;.腦血管病引起的不自主運(yùn)動(dòng)障礙[A].第二屆國(guó)際腦血管病高峰論壇論文匯編[C].中國(guó)江蘇南京:,2006:34-36,121-122.

[5] Kim JS. Delayed onset mixed involuntary movements after thalamic stroke [J]. Brain, 2001,124:299-300.

[6] 耿紀(jì)錄,徐浩民,劉振平,等.老年糖尿病并發(fā)舞蹈癥一例[J].天津醫(yī)藥,1998,26(2):70.

2011-07-29

王舒婭(1988 - ),女,2010級(jí)碩士生

1005-0957(2012)03-0188-02

R246.6

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10.3969/j.issn.1005-0957.2012.03.188