周岳松,陳旻

(浙江諸暨市第三人民醫(yī)院,浙江 311825)

髕下脂肪墊損傷為膝關(guān)節(jié)疼痛疾病中較為常見的一種類型,屬中醫(yī)學“膝痛”范疇。近3年來,筆者采用針刀配合手法治療髕下脂肪墊損傷 117例,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

117例髕下脂肪墊損傷患者均為我院門診患者,其中男45例,女72例;年齡最小28歲,最大74歲,平均49歲;病程最短28 d,最長19年;左膝47例,右膝48例,雙膝22例;有膝關(guān)節(jié)外傷史6例。

1.2 診斷標準

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中髕下脂肪墊損傷的診斷標準[1]。①有膝部外傷、勞損或受寒涼病史;②膝關(guān)節(jié)髕骨下、脛骨粗隆上疼痛,膝關(guān)節(jié)屈伸不利,不能伸直,伸直則痛甚,下樓梯時疼痛更加明顯;③髕下脂肪墊壓痛明顯;④膝關(guān)節(jié)過伸試驗陽性,髕腱松弛壓痛試驗陽性;⑤影像學檢查 X線攝片示膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片可無明顯異常,或側(cè)位片可見脂肪墊支架紋理增粗,或少數(shù)可見脂肪墊鈣化影。

1.3 納入標準

符合脂肪墊損傷診斷標準的患者。

1.4 排除標準

髕骨軟化癥、膝部滑膜炎、髕韌帶損傷等其他膝關(guān)節(jié)病變及瘢痕體質(zhì),高度精神緊張的、嚴重高血壓病、心臟病患者,凝血功能障礙者,膝關(guān)節(jié)局部紅腫、灼熱、皮膚感染或深部膿腫者,全身發(fā)熱者。

2 治療方法

2.1 針刀治療

患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲,足平放于床上。常規(guī)消毒后,髕尖下注射 2%利多卡因 3 mL＋曲安奈德10 mg(昆明積大制藥公司生產(chǎn))＋維生素B120.5 mg。醫(yī)者左手將髕骨向下推擠,使髕尖部翹起并固定。運用針刀抵住髕骨下緣骨質(zhì)后,在脂肪墊于髕下緣的附著處縱行剝離,松解粘連。然后將刀鋒提至髕韌帶內(nèi)面脂肪墊的上面,將針體沿刀口線垂直方向傾斜和韌帶平面成 15°角,在脂肪墊和髕韌帶之間進行剝離,并將針體沿刀口線方向擺動,將脂肪墊和髕韌帶分剝開來,然后再使針體向相反方向傾斜和髕韌帶平面成 15°角,重復上述手法,將脂肪墊和髕韌帶的另一側(cè)剝離出來,出針。出針后按壓針孔壓迫止血,貼上創(chuàng)可貼。其次在膝眼進針,刀口線方向和髕韌帶縱軸平行刺入,調(diào)整方向緩慢至髕骨粗糙面,刀口線平貼髕骨粗糙面輕輕切開剝離3～5下,出針。每星期治療1次,一般治療3次。

此外,要求術(shù)者熟練掌握解剖知識,把握進針深度,當?shù)朵h穿過髕韌帶以后即開始作切開剝離術(shù),其深度約為0.5 cm,不可穿過脂肪墊,以免損傷膝關(guān)節(jié)滑膜和軟骨,并且要嚴格消毒,嚴防感染。

3.2 推拿治療

①拿法,即患者仰臥位,術(shù)者雙手分別置于患膝髕骨及股四頭肌肌腱聯(lián)合處反復提拿,以松解粘連、增加股四頭肌肌力及髕骨關(guān)節(jié)面的血供;②推法,即醫(yī)者雙手疊掌按于髕骨,向四周推擠髕骨,反復多次,使髕骨周圍滑囊經(jīng)推磨而暢通,髕股間隙粘連得以解除,滑液更好地潤滑關(guān)節(jié);③按揉法,即醫(yī)者一手拇指與食、中指分別置于髕骨兩側(cè),反復按揉髕骨周圍組織,使周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑囊恢復彈性,增加髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。④拍法,即醫(yī)者一手置于患髕,另一手握患肢踝部,運動患肢使其屈膝屈髖 90°,伸膝伸髖,膝關(guān)節(jié)反復屈伸,使髕骨上下滑動,滑利關(guān)節(jié),一手持虛掌,拍打髕骨及髕周,反復多次,以增加血循環(huán),放松肌肉,增加彈性。每星期治療3次,一般治療3～9次。

3 治療效果

3.1 療效標準[2]

治愈 膝痛消失,功能正常,1年內(nèi)未復發(fā)。

顯效 膝痛及功能評價(0～3級)較前提高2級,僅在勞累后、氣候變化或上下樓時出現(xiàn)膝部酸脹乏力等。

有效 膝痛及功能評估較治療前提高 1級,或膝痛時發(fā)時好。

無效 膝痛和功能無改善。

3.2 治療結(jié)果

117例患者經(jīng)治療后,治愈85例,顯效24例,有效4例,無效4例,總有效率為96.6%。

4 討論

髕下脂肪墊位于髕骨下面、股骨髁前下部的三角形空隙中,在髕韌帶的深面,呈蝶狀,上端附著在髕骨下緣后側(cè),將關(guān)節(jié)囊的滑膜層與纖維層分離為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外組織。具有襯墊及潤滑作用,防止骨間摩擦,并加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中負重最多、運動量最大的關(guān)節(jié),在日常工作、生活中,膝關(guān)節(jié)的急慢性損傷、勞損及在膝關(guān)節(jié)運動中脂肪墊受到的擠壓傷等損傷都會引起髕下脂肪墊充血或出血,脂肪間質(zhì)水腫(淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞和巨噬細胞浸潤)、無菌性炎癥,脂肪墊表面滑膜增生及滑膜絨毛狀增生,繼而與髕韌帶及周圍軟組織粘連[3]。脂肪墊有豐富的神經(jīng)末梢,無菌性炎癥特別是髕骨粗糙面附著區(qū)炎癥是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的重要原因;另外,脂肪墊附著區(qū)疼痛及與髕韌帶的粘連可繼發(fā)股四頭肌功能不全和影響脂肪墊在膝關(guān)節(jié)屈伸運動中伸縮運動(容易造成脂肪墊嵌壓損傷),產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)屈伸痛、下蹲痛,上下樓梯痛或走路疼痛[4]。

中醫(yī)學認為本病是由于急性損傷或慢性勞損導致氣血壅滯,日久生痰,痰瘀互結(jié),不通則痛。采用小針刀治療,松解髕韌帶與脂肪墊之間的粘連,鎮(zhèn)痙止痛,并解除微血管的卡壓,改善局部血供,達到“通則不痛”的治療效果。術(shù)前注射利多卡因與曲安奈德,一方面起到局封鎮(zhèn)痛作用,減輕患者的痛苦;另一方面可消除炎癥,改善局部血循環(huán),防止再粘連,與小針刀作用相輔相成。手法治療具有松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、解除關(guān)節(jié)內(nèi)壓力、增加關(guān)節(jié)血供、疏通膝周滑囊及滋養(yǎng)關(guān)節(jié),改善局部血液循環(huán)、消除痙攣、緩解疼痛等作用。此外,適當鍛煉增強股四頭肌和關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱的力量以便增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也非常重要。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:197-198.

[2]劉云鵬,劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京:清華大學出版社,2002:224-225.

[3]畢勝,王福根,侯金山.兔髕下脂肪墊損傷動物模型的制備和組織病理變化[J].頸腰痛雜志,2000,21(2):108-109.

[4]周奉皋,唐小波,曾勇.髕下脂肪墊損傷與全膝痛關(guān)系的臨床研究[J].中醫(yī)正骨,2005,17(10):26-27.