張 聰，薛國(guó)亮，汪延明

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南250031)

放射治療是食管癌主要的、有效的、安全的治療手段，能顯著提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。但目前根治量放療后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移成為治療失敗的主要原因。導(dǎo)致放療后腫瘤未控的關(guān)鍵因素首先是原發(fā)腫瘤殘余(占75% ～96%)，其次是血行轉(zhuǎn)移及淋巴道轉(zhuǎn)移［1］。抗血管治療聯(lián)合放療能夠提高多種腫瘤的治療效果，已成為腫瘤放療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。在腫瘤新生血管形成的影響因素中，最有效和特異的因子就是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)。2010年8月～2012年5月，我們觀察重組人血管內(nèi)皮抑素——恩度(ES)靜滴聯(lián)合放療對(duì)食管癌患者血清VEGF的影響，進(jìn)一步探討恩度的放射增敏性及二者的協(xié)同抑瘤作用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 45例食管鱗癌患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，且放療前未作任何抗腫瘤治療，并有完整的臨床和病理資料。男27例，女18例;年齡47～72歲。45例食管鱗癌患者采用同期非隨機(jī)對(duì)照研究方法分為放療組23例和聯(lián)合組22例。另取20例同期健康體檢者為對(duì)照組，男12例，女8例;年齡52～72歲。各組一般資料具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 方法 放療組行食管局部病灶三維適形放療，200 cGy/次，5 次/周，DT 60 Gy。聯(lián)合組:放療方案同放療組，恩度注射液15 mg加入500 mL生理鹽水中，勻速靜滴，滴注時(shí)間3～4 h，自放療開(kāi)始連用14 d，休息1周為一個(gè)周期，連用兩個(gè)周期。各組均在治療前及治療結(jié)束后抽取空腹靜脈血4 mL，1 500 r/min離心10 min，分離血清，置于－70℃冰箱保存，實(shí)驗(yàn)前30 min取出平衡至室溫。應(yīng)用人VEGF ELISA檢測(cè)試劑盒采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)各組血清VEGF的濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以±s表示。組間比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前放療組和聯(lián)合組血清VEGF水平分別為(709.77±110.24)、(665.84±116.64)pg/mL，均顯著高于對(duì)照組的(339.48±50.11)pg/mL(P均 ＜0.01);放療組和聯(lián)合組治療后血清VEGF水平分別為(661.25±99.77)、(567.82±99.57)pg/mL，放療組與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而聯(lián)合組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后VEGF水平比較差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

我國(guó)是世界上食管癌發(fā)病率最高的國(guó)家之一，嚴(yán)重危害著人民的生命與健康，因此，提高食管癌患者生存率，防止腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移變得尤為重要。目前，放射治療以其無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)疼痛、治療周期短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在食管癌的治療中得到廣泛應(yīng)用。但是單純放射治療的效果并不理想且毒副反應(yīng)較多，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都在積極研制、開(kāi)發(fā)具有放射增敏作用的藥物，試圖通過(guò)放射增敏途徑，提高腫瘤放療的效果。

1971 年，F(xiàn)olkmanm［2］首先提出惡性腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移依賴于腫瘤新生血管，故可以通過(guò)抑制腫瘤血管的形成來(lái)控制腫瘤生長(zhǎng)。VEGF是在腫瘤新生血管形成的影響因素中最有效和特異的因子，被認(rèn)為是促進(jìn)腫瘤血管生成的最重要因子，它可以通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和分化，增加血管通透性來(lái)為腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)提供基質(zhì)成分，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)。已有很多研究［3］表明VEGF在食管癌中明顯高表達(dá)，可作為判斷預(yù)后的新指標(biāo)。恩度是我國(guó)自主開(kāi)發(fā)的新型重組人血管內(nèi)皮抑素，其作為晚期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)在多種腫瘤中有明顯的抗瘤作用。秦叔逵等［4］報(bào)告重組人血管內(nèi)皮抑素與化療聯(lián)合治療肺外晚期惡性腫瘤的臨床研究，其中恩度聯(lián)合化療治療3例晚期乳腺癌，并且全部是三線治療，其中1例獲得部分緩解。Itasaka等［5］通過(guò)觀察放療聯(lián)合恩度對(duì)小鼠A431移植瘤的影響，發(fā)現(xiàn)恩度能提高放療的抗腫瘤效果，二者綜合治療可以明顯延長(zhǎng)小鼠的無(wú)病生存期。但是恩度聯(lián)合放療應(yīng)用于食管癌鮮有報(bào)道。

VEGF的表達(dá)與放療之間的相互作用表現(xiàn)在以下三個(gè)方面:①VEGF因子在腫瘤組織中呈高表達(dá)，而放療后腫瘤負(fù)荷降低，VEGF的表達(dá)會(huì)出現(xiàn)下降趨勢(shì);②腫瘤細(xì)胞增殖迅速，已有的血管不能有效供氧，從而使腫瘤細(xì)胞乏氧，乏氧可以增加缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1的活性，進(jìn)而激活缺氧誘導(dǎo)基因如VEGF的表達(dá)［6］。放療對(duì)腫瘤血管造成損傷，導(dǎo)致細(xì)胞乏氧誘導(dǎo) VEGF的高表達(dá)［7］;③腫瘤組織高表達(dá)VEGF可引起腫瘤血管生成活躍，而新生的腫瘤血管缺乏正常成熟血管組織的特點(diǎn)，其扭曲變形或排列紊亂，或形成巨大毛細(xì)血管、竇狀血管、異常的動(dòng)靜脈吻合等，導(dǎo)致無(wú)效循環(huán)增加，加劇了腫瘤的乏氧。乏氧又誘導(dǎo)VEGF的表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤血管的生成，如此惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腫瘤對(duì)放療產(chǎn)生抵抗性［8］。Smith等［9］對(duì)口腔癌和口咽癌的研究表明，腫瘤組織中VEGF表達(dá)越高，放療越不敏感，阻滯VEGF的表達(dá)可增加放射線的殺傷力，增加放射敏感性。

尹預(yù)真等［10］發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合放療可明顯抑制鼻咽癌移植瘤的生長(zhǎng)，其抑瘤作用明顯優(yōu)于單用恩度組和單純放療組，重組人血管內(nèi)皮抑素對(duì)鼻咽癌移植瘤具有放射增敏效應(yīng)。其機(jī)制可能為重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合放療能夠明顯下調(diào)VEGF的表達(dá)，抑制腫瘤新生血管的形成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，這可能是重組人血管內(nèi)皮抑素放射增敏的機(jī)制之一。

本研究我們采用恩度聯(lián)合放療治療食管癌，同時(shí)檢測(cè)患者外周血中的VEGF，發(fā)現(xiàn)食管癌患者血清VEGF水平明顯高于健康者，提示VEGF作為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可能參與了腫瘤血管形成，進(jìn)而導(dǎo)致食管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。單純放療組的食管癌患者的血清VEGF水平在治療后較治療前有所下降，但是無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，這可能是由于影響VEGF水平的眾多因素存在不平衡分布所致。而聯(lián)合組血清VEGF水平在治療后較治療前有所下降，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，強(qiáng)調(diào)恩度的抗血管生成及抑制VEGF表達(dá)的作用。聯(lián)合組血清VEGF水平低于單純放療組，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義，提示放療聯(lián)合恩度對(duì)食管癌有明顯的抑瘤作用，且VEGF的表達(dá)也明顯減少，這可能與恩度增加放射增敏性，降低了VEGF的表達(dá)有關(guān)。

王慧敏等［11］觀察了恩度序貫不同放療劑量對(duì)Lewis肺癌細(xì)胞接種腫瘤動(dòng)物模型中VEGF表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)大劑量單次放療組腫瘤細(xì)胞中VEGF呈高表達(dá)，這可能與放療引起乏氧細(xì)胞的比率增加有關(guān)，而小劑量多次放療組VEGF升高不明顯，可能與腫瘤細(xì)胞的再氧合有關(guān)。另外，Winkler等［12］發(fā)現(xiàn)腫瘤血管在應(yīng)用抗VEGF受體抗體后會(huì)出現(xiàn)一個(gè)“血管正常化的窗口期”，窗口期內(nèi)腫瘤血管為富氧的，與正常血管功能相似，腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線敏感，在窗口期內(nèi)放射治療能起到較好的協(xié)同抗腫瘤作用。Kaliski等［13］發(fā)現(xiàn)，放射通過(guò)腫瘤內(nèi)環(huán)境誘導(dǎo)了一種保護(hù)腫瘤的途徑，使腫瘤抗拒放射線。VEGF對(duì)放射誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡有保護(hù)作用，而此作用可以被抗VEGF抗體阻滯，因而抗 VEGF抗體強(qiáng)化了放射的細(xì)胞毒作用，提高腫瘤的放射敏感性［14］。這是放射線與抗VEGF抗體聯(lián)合治療腫瘤的理論依據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合放療與單純放療相比，在很大程度上下調(diào)了VEGF的表達(dá)，從而改善了腫瘤細(xì)胞的乏氧，減少了放射抗拒，證實(shí)放療與重組人內(nèi)皮抑素聯(lián)合增加了腫瘤細(xì)胞的敏感性。但至于血管正?；拇翱谄诘慕缍皩?duì)生存期的影響，我們將定期隨訪這些患者，開(kāi)展遠(yuǎn)期研究。

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