(泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇泗洪 223900)

胸鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，是上肢骨與軀干骨連接的惟一關(guān)節(jié)，其特有的韌帶結(jié)構(gòu)非常堅固，是全身最不容易脫位的關(guān)節(jié)之一［1］。導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)脫位的多為高能量損傷，按解剖部位可分為前脫位和后脫位。以往，對胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療多以復(fù)位外固定的保守治療，對復(fù)位后不穩(wěn)定的脫位可行切開內(nèi)固定。2006年10月～2011年5月，我們對6例胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者行切開斜T形鎖定鋼板固定，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸鎖關(guān)節(jié)前脫位患者6例，男5例，女1例;年齡24～62歲。其中車禍傷4例，高處墜落傷2例;合并顱腦外傷2例，內(nèi)臟破裂1例，多發(fā)肋骨骨折及血氣胸2例。臨床表現(xiàn)為胸鎖關(guān)節(jié)處隆凸畸形，局部腫脹壓痛，胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨端琴鍵征陽性，患側(cè)上肢活動受限。輔助檢查行X線片、CT掃描三維重建。Grade分形為Ⅱ形1例，Ⅲ形5例。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，雙側(cè)肩胛骨下墊一軟枕，行全麻氣管插管。消毒手術(shù)野，常規(guī)鋪巾。采用洛克伍德—格林成人骨折推薦的切口，于胸鎖關(guān)節(jié)的前面作切口，切口在鎖骨上2 cm平行鎖骨上緣，然后拐向胸骨柄，跨過胸鎖關(guān)節(jié)。仔細(xì)剝離軟組織，顯露胸鎖關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶破裂處，鎖骨內(nèi)側(cè)端行骨膜下剝離，巾鉗扣住鎖骨內(nèi)側(cè)端向外側(cè)牽引向后按壓能輕易復(fù)位。助手維持復(fù)位，可吸收線仔細(xì)修補關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶。于胸鎖關(guān)節(jié)表面放置斜T形鎖定鋼板，斜T部位放置于胸骨柄表面，上下兩鎖定釘孔給予5°范圍內(nèi)的塑形，形成角度固定。在胸骨柄上鉆孔時運用限位導(dǎo)鉆，調(diào)至12 mm刻度，鉆孔后擰入12 mm鎖定螺釘。固定完鎖骨部螺釘后，生理鹽水浸泡切口，觀察無活動性出血，無氣體溢出后放置皮片引流逐層閉合切口。術(shù)后在拔除皮片后由康復(fù)師指導(dǎo)下行患肢功能鍛練，內(nèi)固定取出時間為6～9個月。觀察其臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

6例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～22個月。術(shù)后X線片示胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，內(nèi)固定位置良好，無切口感染，血管、神經(jīng)損傷，血氣胸，內(nèi)固定移位，再脫位等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Rockwood等［2］評定標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定，優(yōu)4例，良2例，

3 討論

胸鎖關(guān)節(jié)是一個雙動關(guān)節(jié)，由鎖骨內(nèi)端與胸骨的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，是上肢與軀干惟一以真正關(guān)節(jié)形式相連的結(jié)構(gòu)。胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要由韌帶結(jié)構(gòu)提供，包括關(guān)節(jié)囊韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)盤狀韌帶、肋鎖韌帶、鎖骨間韌帶。創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位通常由肩關(guān)節(jié)直接或間接受到巨大的暴力后導(dǎo)致，外力從肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)或后外側(cè)間接作用于胸鎖關(guān)節(jié)是導(dǎo)致其損傷的最常見機制。導(dǎo)致胸鎖關(guān)節(jié)脫位多為高能量損傷，往往存在多發(fā)傷，尤其是昏迷患者，臨床上易致漏診。臨床對復(fù)合傷患者應(yīng)行全面體檢，對于昏迷患者注意胸鎖關(guān)節(jié)處有無隆起，局部皮膚有無瘀斑，按壓鎖骨內(nèi)側(cè)端有無彈性固定。同時由于胸部解剖位置的特殊性，普通X線片亦難明確判斷，對懷疑病例應(yīng)行CT平掃加三維重建以確診。

胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療目的在于恢復(fù)其正常生物學(xué)解剖關(guān)系，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復(fù)生理功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，而治療關(guān)鍵在于良好的復(fù)位和位置的維持。既往對胸鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療多采用克氏針、斯氏針或其他類形的金屬針固定胸鎖關(guān)節(jié)，但這些內(nèi)固定物有潛在游走到周圍重要結(jié)構(gòu)的可能，甚至?xí)旅?。Rockwood 等［2］、季瀅瑤［3］、江振華［4］均報道該類手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。鑒于此，臨床對大部分胸鎖關(guān)節(jié)損傷多以非手術(shù)治療為主，僅對經(jīng)過非手術(shù)治療后出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛和關(guān)節(jié)彈響癥狀的患者進行補救性手術(shù)。

我們認(rèn)為，胸鎖關(guān)節(jié)完全脫位均會導(dǎo)致維持胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶撕裂，而胸鎖關(guān)節(jié)是全身運動最為頻繁的關(guān)節(jié)，上肢的任何運動都會傳遞到胸鎖關(guān)節(jié)。因此非手術(shù)治療無法獲得一個穩(wěn)定的環(huán)境來更好恢復(fù)周圍韌帶以避免晚期并發(fā)癥，越來越多的學(xué)者推薦切開復(fù)位內(nèi)固定治療急性胸鎖關(guān)節(jié)脫位［5］。鎖骨鉤板、T形鋼板的運用明顯降低了術(shù)中、術(shù)后的風(fēng)險，但鉤板在插入胸骨柄后方、T形鋼板在胸骨柄上鉆孔時有損傷后方重要組織的風(fēng)險并在患者術(shù)后鍛煉過程中有退釘?shù)默F(xiàn)象。鎖定鋼板的出現(xiàn)對胸鎖關(guān)節(jié)脫位的治療提供了新的固定方式，其優(yōu)點為:①鋼板的輕度塑形后成角固定有利于維持復(fù)位后的穩(wěn)定;②螺釘長度的限定避免了胸鎖關(guān)節(jié)后方重要組織的損傷;③螺釘與鋼板的鎖定消除的退釘現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，Rockwood評分法評定優(yōu)4例，良2例;術(shù)后X線片示胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，內(nèi)固定位置良好，無并發(fā)癥發(fā)生。提示斜T形鎖定鋼板用于胸鎖關(guān)節(jié)前脫位固定療效確切，且有穩(wěn)定性好、安全性高?；颊吣茉缙谶M行功能鍛煉，最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

我們體會:①術(shù)前應(yīng)進行充分的準(zhǔn)備，對復(fù)合傷患者進行評估，選擇合適時機進行手術(shù)。②熟知胸鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和其后方的毗鄰關(guān)系，在胸鎖關(guān)節(jié)的后方和鎖骨上三角內(nèi)有頸總動脈、頭臂靜脈、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、氣管和食道。主動脈弓、上腔靜脈、右肺動脈都非常鄰近胸鎖關(guān)節(jié)，術(shù)中必須小心處理避免損傷這些重要結(jié)構(gòu)。③胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠其關(guān)節(jié)囊及周圍的韌帶來維持，術(shù)中須仔細(xì)修復(fù)。我們在復(fù)位后由助手以巾鉗維持解剖位置，先予可吸收縫線修補破裂的關(guān)節(jié)盤，附著處給予原位縫合，以恢復(fù)關(guān)節(jié)盤在維持胸鎖關(guān)節(jié)正常咬合關(guān)系中的作用，為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能創(chuàng)造條件。隨即修復(fù)破裂的關(guān)節(jié)囊和斷裂的周圍韌帶，這樣在取出內(nèi)固定后仍能保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。④需為受損關(guān)節(jié)囊和韌帶的修復(fù)提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，本組使用斜T形鎖定鋼板來進行固定。斜T形鋼板的T形部與柄之間有一定的夾角，該角度更貼近于鎖骨與胸骨柄之間的解剖角度。由于胸骨后有重要的組織和器官，在胸骨柄上鉆孔存在一定的風(fēng)險性，而鎖定鋼板允許螺釘不穿透對側(cè)骨皮質(zhì)而避免了此種風(fēng)險。根據(jù)張布和等［6］的研究，國人的胸骨厚度為(12.57 ±1.46)mm，柄前皮質(zhì)厚度(1.23 ±0.14)mm，柄后皮質(zhì)厚度(1.2±0.12)mm。我們在胸骨柄上鉆孔時使用限位導(dǎo)鉆，控制鉆頭深度為12 mm，在6例胸骨柄上行18個鉆孔僅有一孔完全穿透對側(cè)皮質(zhì)，但無胸骨后器官損傷。因此，在鉆孔時仍應(yīng)特別小心，避免粗暴操作，尤其是有突破兩層皮質(zhì)感時須迅速退出鉆頭。同時因為鎖定釘螺紋較淺，為防止螺釘?shù)陌纬鑫覀儗π盩部位的上下兩孔先擰入鎖定螺釘后輕度塑形(鎖定鋼板允許5°以內(nèi)的折彎)，這樣斜T部的三枚螺釘不在一條直線，形成角度固定，也使鋼板與胸鎖關(guān)節(jié)相貼附。螺釘與鋼板的鎖定結(jié)合螺釘?shù)某山枪潭ū苊饬送酸數(shù)陌l(fā)生增強了固定的穩(wěn)定性，有利于修復(fù)的關(guān)節(jié)囊及韌帶的愈合。

總之，斜T形鎖定鋼板用于胸鎖關(guān)節(jié)前脫位固定療效確切，且有穩(wěn)定性好、安全性高的優(yōu)點，值得臨床借鑒。

［1］馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:737.

［2］Rockwood CA Jr，Gorh GI，Wirth MA，et al.Resection arthoplasty of the sternoclavicular joint［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(3):387-393.

［3］季瀅瑤.胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定鋼針游走心包肺內(nèi)1例［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(1):18.

［4］江振華.胸鎖關(guān)節(jié)脫位克氏針固定后斷裂進入縱膈1例［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(4):234.

［5］裴國獻，洛克伍德—格林.成人骨折［M］.6版，北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:1149.

［6］張布和，張永東，田耕.國人胸骨的形態(tài)測量［J］.解剖學(xué)研究，2002，24(2):94-95.