蔡鐵如 指導(dǎo):袁長津

(湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南省長沙市麓山路58號(hào)，410006)

失眠指因入睡困難或易醒、早醒及醒后再入睡困難，導(dǎo)致睡眠時(shí)間減少或質(zhì)量下降，不能滿足個(gè)體生理需要，明顯影響日間工作或生活質(zhì)量的病證。據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)14個(gè)國家15個(gè)地區(qū)的25916名在基層醫(yī)療就診的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有27%的人有睡眠問題，我國的失眠發(fā)生率也在30%以上，睡眠障礙已成為威脅各國公眾健康的一個(gè)突出問題。引起失眠的原因很多，包括軀體、生理、心理、精神及藥物等。本病舊稱“不寐”“不得臥”等，現(xiàn)代中醫(yī)亦稱為“失眠”。袁長津教授系湖南省名中醫(yī)，全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。袁教授長期堅(jiān)持勤謹(jǐn)臨床，潛心鉆研，從事中醫(yī)臨床及學(xué)術(shù)研究四十余年，在治療內(nèi)、外、婦、兒各科疑難雜癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師侍診，深感其對(duì)頑固性失眠的診治見解獨(dú)到，療效確切，現(xiàn)介紹如下。

1 病機(jī)責(zé)之脾胃不和、痰熱中阻

綜觀古今醫(yī)家對(duì)失眠的病機(jī)認(rèn)識(shí)，不外乎臟腑、陰陽、氣血失衡，營衛(wèi)失和。其病因雖多種多樣，總括之不外乎外感與內(nèi)傷，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)，心神不安而致本病。由外感病引起者，主要見于各種熱病過程;由內(nèi)傷引起者，則多由于情志不舒、心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和所引起。因外感所致者，實(shí)證較多;因內(nèi)傷所致者，則以虛證為主。袁教授認(rèn)為，失眠的發(fā)生，尤其是頑固性失眠，病情纏綿，久治不愈，其病機(jī)雖涉及心、肝、脾、胃、膽、腎等臟腑功能失衡，但與脾胃不和、痰熱中阻關(guān)系更為密切。早在《素問·逆調(diào)論篇》中就有“胃不和則臥不安”的論述，金元醫(yī)家李東垣診治疾病更重脾胃，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)。所謂胃不和者，多因飲食所傷或痰濁中阻，從頑固性失眠來說，以后者居多，故中醫(yī)治療失眠的祖方，即是《內(nèi)經(jīng)》中化痰和胃的半夏秫米湯。有現(xiàn)代學(xué)者研究認(rèn)為，胃腸道含有大量神經(jīng)細(xì)胞，其數(shù)量與大腦相近，從胃腸到大腦的神經(jīng)束比大腦到胃腸的神經(jīng)束還要多;美國神經(jīng)生物學(xué)家Gershon MD將腸神經(jīng)系統(tǒng)稱為人體的第二大腦，認(rèn)為其功能不僅獨(dú)立主持著胃腸的功能活動(dòng)，且與某些精神疾病的發(fā)生密切相關(guān)?？梢?，袁教授另辟蹊徑，將頑固性失眠的病機(jī)責(zé)之脾胃不和、痰熱中阻，從調(diào)中焦、化痰濁著手治療失眠等神經(jīng)精神疾病，是有其現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)的。

2 治法遵循“萬病不已、宜從中取”

臨床辨治失眠，一般分虛實(shí)兩類:虛證，以心脾兩虛為主者，予歸脾湯加減;以心腎陰虛為主者，予天王補(bǔ)心丹加減;以心膽氣虛為主者，予安神定志丸加減。實(shí)證:屬肝郁化火者，予龍膽瀉肝湯加減;屬痰熱中阻者，予溫膽湯加減;屬血瘀氣滯者，予血府逐瘀湯加減。

但從筆者總結(jié)袁教授治療百余例失眠患者的病案中不難看出，現(xiàn)在失眠患者中，因飲食不節(jié)、思慮過度而導(dǎo)致脾胃失和，痰濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，上擾心神者，確屬不少。因此，袁教授在臨床一般辨證見痰多，或心悸，胸悶，口膩或干苦，舌苔白膩或黃膩，脈滑等證候的頑固性失眠患者，即遵循明代醫(yī)家周慎齋所言“萬病不已、宜從中取”的原則，多選用溫膽湯合酸棗仁湯加減組方，以調(diào)中化痰和胃、養(yǎng)心安神，則有標(biāo)本兼治、泛應(yīng)曲當(dāng)之妙。

其自擬基本方藥為:酸棗仁30g，茯苓15g，法半夏、川芎、陳皮、竹茹各10g，枳實(shí)、炙甘草各6g。每日1劑，煎取2次湯藥混合后，分2次服，其中必有1次在夜間臨睡前1h服下。

臨證加減:頭暈?zāi)垦Ｕ撸右菇惶?、珍珠?先煎);內(nèi)熱重者，選加梔子、黃連、知母等;心中煩悶不舒，或口苦咽干明顯者，加柴胡、黃芩;驚恐、夢多者，加龍骨、牡蠣;氣血虛者，加黃芪、當(dāng)歸;脾虛便溏者，去枳實(shí)、竹茹，選加黨參、山藥、蒼術(shù)等;內(nèi)滯飲食者，選加神曲、炒山楂、炒雞內(nèi)金、炒萊菔子等。

3 驗(yàn)案舉隅

病案1:某，男，62歲，2008年11月8日初診?；际咭?年之久，加重3個(gè)多月，曾求治于多家中、西醫(yī)醫(yī)院，療效均不滿意，長期靠服安定維持，現(xiàn)每晚口服安定3～4片，方能睡眠3～4h?；颊唧w型壯實(shí)，面白少華，頭暈，痰多，胸悶，心煩，喜嘔，口苦而干，食欲及大小便尚屬正常，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為脾胃不和，痰熱中阻。治予調(diào)中化痰和胃、養(yǎng)心安神基礎(chǔ)方加夜交藤、珍珠母各30g，柴胡、黃芩、知母各10g，每日1劑，煎服遵上法。服完7劑后，患者失眠即有明顯好轉(zhuǎn)，服安眠藥的劑量逐漸減少，2008年11月14日不服安定也可睡眠4h左右。余癥均有改善。效不更方，于上方少事加減續(xù)服。待到12月6日再次復(fù)診時(shí)，患者已有20余天沒有服用安眠類西藥，每晚已能熟睡約7h左右，余癥亦基本消失，舌苔淡黃而薄，脈弦。遂囑生活中善為調(diào)養(yǎng)，停藥觀察。2009年春節(jié)后患者因外感來診，稱失眠一直未發(fā)。

病案2:某，女，49歲。2009年5月19日初診。患失眠多年，多方中西藥物治療，效果時(shí)好時(shí)壞?，F(xiàn)癥見:失眠多夢，易驚醒，伴口腔異物感，稍有五心煩熱，月經(jīng)正常，有偏頭痛病史，口苦，口干，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。辨證屬脾胃不和，陰虛痰熱。治予調(diào)中化痰和胃、養(yǎng)心安神基礎(chǔ)方加味，處方如下:法半夏10g，茯苓18g，陳皮 10g，竹茹 6g，炒酸棗仁 25g，川芎 10g，知母10g，炒枳實(shí) 6g，夜交藤 20g，麥冬 15g，淡竹葉 10g，炙甘草6g。5月10日二診:訴睡眠明顯好轉(zhuǎn)，但仍易驚醒，口臭，口干，口渴，潮熱，心煩，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。處方:藿香10g，防風(fēng) 10g，炒山梔 10g，生地黃 20g，川木通 6g，白蔻仁 10g，茯神 15g，石膏 30g，川芎 10g，炒酸棗仁20g，知母10g，甘草6g。服藥后欣喜來電告知，口臭消除，失眠諸癥亦基本消失，囑注意生活及飲食調(diào)養(yǎng)，勿勞累。后未再因該病來診。

4 體會(huì)

酸棗仁湯是醫(yī)圣張仲景治療“虛勞虛煩不得眠”的主方，該方主次分明，配伍精當(dāng)，一直為歷代醫(yī)家所推崇?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，酸棗仁中含有皂苷、黃酮等成分，具有鎮(zhèn)靜催眠、安定神經(jīng)、抗驚厥、鎮(zhèn)痛及降體溫、降血壓等作用。溫膽湯方出《千金要方》，乃治痰熱內(nèi)擾、心膽氣虛、心煩不寐之效方，兩方合用，相得益彰。方中重用酸棗仁，養(yǎng)心安神為君藥;半夏、陳皮、茯苓、竹茹祛痰濁、和脾胃，共為臣藥;川芎、枳實(shí)活血行氣以疏肝，為佐藥;甘草和中以調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相伍，共奏調(diào)中化痰和胃、養(yǎng)心安神之效，故臨床只要辨證準(zhǔn)確，用之往往效如桴鼓。