洪麗萍，杜 莉

溴敵隆屬4-羥基雙香豆素類抗凝血類殺鼠劑，主要經(jīng)消化道吸收，在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化。溴敵隆結(jié)構(gòu)中含4-羥基香豆素，因4-羥基香豆素結(jié)構(gòu)與維生素K1相似，拮抗肝臟對維生素K1的利用。4-羥基香豆素抑制凝血因子谷氨酸的r羧基化，阻礙凝血酶原和凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、X的生物合成及其活性，使得凝血活性明顯減弱甚至喪失，導(dǎo)致凝血障礙，其分解產(chǎn)物亞芐基丙酮還可進(jìn)一步損害毛細(xì)血管壁，使其通透性和脆性增強(qiáng)，人口服中毒后，可因廣泛出血死亡。溴敵隆中毒后抗凝作用一直到維生素K1現(xiàn)存儲備耗盡，臨床癥狀才延遲發(fā)生。中毒后潛伏期長，中毒癥狀至少要12～24 h以后出現(xiàn)，所以及時診斷極為重要。2010～2012年我科收治3例因口服溴敵隆而導(dǎo)致急性中毒的患者，現(xiàn)將其診治情況報告如下。

1 病例報告

例1，男，54歲。入院5 h前因心情不佳口服溴敵隆原液11瓶(每瓶5 g)，0.5 h后給予洗胃約30 000 mL，入院時患者無任何自覺癥狀，查體未見明顯陽性體征。入院后實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.30×109/L、中性粒細(xì)胞比例94.0%、淋巴細(xì)胞比例5.8%，凝血功能正常，心電圖、胸片無明顯異常。診斷為急性溴敵隆中毒，入科后行血液透析+灌流1次、抗炎、補(bǔ)液、利尿，給予維生素K150 mg+液體1次/d靜滴。次日化驗血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例較前增高，凝血指標(biāo)凝血酶原時間15.7 s。服用滅鼠藥第6天查體可見患者顏面部毛細(xì)血管充血，全身無明顯皮疹、出血點，復(fù)查：凝血酶原時間>100 s，立即申請血漿400 mL、人凝血酶原復(fù)合物200 IU靜滴，給予液體+維生素K150 mg靜滴。服用滅鼠藥第7天查體可見顏面部毛細(xì)血管充血，全身無明顯皮疹、出血點，化驗血常規(guī)、凝血指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，再次給予人凝血酶原復(fù)合物、維生素K150 mg+液體靜滴，同時給予克林霉素氯化鈉注射液0.6 g靜滴，液體+注射用氨曲南2 g靜滴抗感染，給予氯化鈉注射液500 mL+維生素B6注射液0.2 g+維生素C注射液3 g+10%氯化鉀注射液10 mL靜滴維持水、電解質(zhì)平衡。給予維生素K150 mg+液體靜滴維持治療至入院后第10天，復(fù)查血常規(guī)、凝血指標(biāo)大致正常，患者因經(jīng)濟(jì)情況堅決要求出院，建議出院后當(dāng)?shù)乩^續(xù)給予液體+維生素K120 mg靜滴1周。1周后電話隨訪患者在當(dāng)?shù)夭楦黜椖笜?biāo)正常。

例2，女性患兒，3歲10個月。入院3 h前誤食放過滅鼠藥(溴敵隆)的饅頭，家人發(fā)現(xiàn)后急送我院急診科，30 min后給予洗胃(1 000 mL)急查胸片提示無明顯異常，心電圖提示竇性心動過速、非特異性ST段與T波異常，以“滅鼠藥中毒”收入我科。入科后查血常規(guī)、肝功能、腎功能無明顯異常。葡萄糖6.40 mmol/L、乳酸脫氫酶203.00 U/L、胱抑素C 0.25 mg/L，凝血5項正常。立即給予維生素K1注射液10 mg+液體靜滴解毒、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液、利尿等綜合治療后，次日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常，生化正常，凝血酶原時間為14.70 s?；颊咦≡? d，查體未見明顯異常，后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常，生化正常，凝血5項正常，要求出院，考慮滅鼠藥物溴敵隆的毒性作用時間長，囑患兒出院后應(yīng)注意休息、避免皮膚破損，院外密切觀察病情變化，若有顏面部毛細(xì)血管異常，皮膚有皮疹、出血點，及時醫(yī)院就診。3 d后、8 d后、15 d后門診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、生化、凝血5項均正常，1月后電話隨訪患者無明顯異常。

例3，男性，21歲。于入院6 d前因情緒不佳口服5%溴敵隆10 g后出現(xiàn)惡心，隨后出現(xiàn)牙齦出血、痰中帶血，入院1 d前出現(xiàn)腰、下腹疼痛，12 h前出現(xiàn)鼻出血，肉眼血尿，以“藥物中毒(溴敵隆)”收入我科。入科后查血常規(guī)無異常，尿常規(guī)：潛血(+++)，白細(xì)胞(+)；肝功、腎功、血糖、血生化、膽堿酯酶、(心)肌酶譜無明顯異常；凝血5項：PT68.4 s，APTT48.9 s、INR6.34；胸片無明顯異常；心電圖：ST抬高(早期復(fù)極)；超聲：肝膽胰脾、雙腎無明顯異常。給予抗感染、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)充凝血因子及氨甲環(huán)酸注射液100 mL靜滴、蛇毒血凝酶1 U肌注、維生素K120 mg+液體靜滴、10%葡萄糖注射液500 mL+維生素B60.2 g+維生素C1.0 g+胰島素注射液6單位+10%氯化鉀注射液10 mL靜滴。住院3 d后復(fù)查凝血時間基本正常出院。出院1周后再次出現(xiàn)腰痛，出現(xiàn)血尿，查尿常規(guī)：隱血(+++)、白細(xì)胞(++)，凝血指標(biāo)：PT74.9 s、PTA4.2%、APTT55.5 s、INR6.85。再次給予葡萄糖注射液250 mL+維生素K1注射液10 mg,1次/d靜滴，同時間斷給予補(bǔ)充血漿及凝血酶原復(fù)合物，3 d后無肉眼血尿、腰痛等癥狀，復(fù)查凝血指標(biāo)基本正常，患者要求出院，出院3 d后門診復(fù)查凝血指標(biāo)再次出現(xiàn)異常，門診給予維生素K1注射液10 mg+液體,1次/d,連續(xù)3 d，出院10 d后復(fù)查凝血指標(biāo)正常。電話隨訪患者未再次出現(xiàn)腰痛等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查凝血指標(biāo)未再出現(xiàn)異常。

2 討論

結(jié)合中毒病例，我們認(rèn)為凝血酶原時間延長有早期診斷意義，比凝血時間延長出現(xiàn)早，輕、中度中毒可不出現(xiàn)凝血時間延長。對于明確口服溴敵隆的患者，盡管早期未出現(xiàn)明顯出血，但仍需密切觀察病情變化，密切監(jiān)測凝血指標(biāo)，解毒藥物給予時間應(yīng)足夠長，并應(yīng)定期隨訪。

明確溴敵隆口服中毒者需盡快催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，使用特效解毒劑維生素K1。有國外報道，中毒后，每日給維生素K1200 mg維持5個月，未見副作用[1]。出血癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般連用10～14 d，出血現(xiàn)象消失，凝血酶原時間與活動度正常后停藥。腎上腺皮質(zhì)激素可以減少毛細(xì)血管通透性，保護(hù)血小板和凝血因子，促進(jìn)止血、抗過敏和提高機(jī)體應(yīng)激能力，可酌情應(yīng)用，并同時給予大劑量維生素C。對出血嚴(yán)重者，可輸新鮮血液、新鮮冷凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，以迅速止血。在臨床對溴敵隆中毒病人給予血漿置換聯(lián)合維生素K1治療后，病人病程明顯縮短，復(fù)發(fā)率降低非常明顯[2]，有條件可行血液凈化治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 虞孝里,李思惠,王招兄,等.職業(yè)性亞急性抗凝血殺鼠劑中毒4例臨床分析[J].中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2000,13：33-34.

[2] 劉芳，袁凱鋒，韓麗英，等.血漿置換聯(lián)合維生素K1治療急性溴敵隆中毒效果[J].家庭護(hù)士,2008,6(26):2380-2381.