劉愛玲

隨著人口的增長(zhǎng)和老齡化，我國(guó)每年新增加的白內(nèi)障盲人約40萬(wàn)人，白內(nèi)障是我國(guó)致盲的首要原因，手術(shù)治療是目前唯一有效治療方法[1]。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)以其切口小、愈合快、術(shù)后散光小、視力恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)成為目前治療白內(nèi)障的主流術(shù)式，但由于超聲乳化術(shù)儀器相對(duì)較昂貴，對(duì)術(shù)者操作水平要求高，在基層醫(yī)院使用受到一定限制。因此，探討一種手術(shù)費(fèi)用較低、設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單、成功率高的白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于現(xiàn)階段我國(guó)基層醫(yī)院的治盲工作具有重要的意義。 本文重點(diǎn)比較非超乳小切口白內(nèi)障摘除術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的臨床治療效果、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而探尋一種更適合在我國(guó)廣泛開展的白內(nèi)障手術(shù)方式。

1 材料和方法

1.1臨床資料分析2010年1月～ 2010年11月間在我院實(shí)施手術(shù)治療的老年性白內(nèi)障患者，年齡56～84歲，平均62.7歲，核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)，無(wú)其他眼部及全身異常。行非超乳小切口摘除術(shù)84例93眼(非超乳組，平均年齡60.9歲)和超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)73例81眼(超乳組，平均年齡63.5 歲)。兩組患者的性別、年齡、癥狀等情況相似，無(wú)顯著性差異。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 非超乳小切口組 術(shù)前按白內(nèi)障手術(shù)常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備，術(shù)前1 h復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。愛爾凱因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因加0.75%布比卡因等量混合球周麻醉。開瞼器開瞼，做右上方以穹隆為基底結(jié)膜瓣，鞏膜表面燒灼止血，在右上方距角膜緣后 1.5 mm 鞏膜面做1/2 鞏膜厚、長(zhǎng)約 5.5 mm 的反眉形切口，隧道刀向前分離板層鞏膜形成鞏膜隧道直至透明角膜區(qū)內(nèi)1～1.5 mm，以3.2 mm三角刀穿刺進(jìn)入前房，注入粘彈劑(透明質(zhì)酸鈉)，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，轉(zhuǎn)核，使核脫出囊袋進(jìn)入前房。晶體核下方注入粘彈劑，擴(kuò)大角膜內(nèi)口6～7 mm，晶體圈匙伸至晶體核下方托住晶體核，輕壓切口后唇娩出晶體核，用雙腔注吸針沖洗殘留皮質(zhì)及晶體附核，粘彈劑充填晶體囊袋，植入5.5 mmPMMA 硬質(zhì)人工晶體，吸出粘彈劑，觀察切口有無(wú)漏水。有漏水者切口間斷縫合 1～2 針，否則不需縫合，球結(jié)膜瓣自然復(fù)位，結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg+妥布霉素20 mg，單眼包蓋，術(shù)畢。

1.2.2 超乳組 術(shù)前準(zhǔn)備同小切口組，表面麻醉，在右上方做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜表面水下電凝止血，用 3.2 mm 寬隧道刀作鞏膜隧道切口，長(zhǎng)3.2 mm，寬約1.25～1.75 mm。在3點(diǎn)處行透明角膜緣內(nèi)輔助切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)行撕囊，水分離及水分層后采用晶狀體攔截劈核法乳化晶狀體核，殘留皮質(zhì)用灌吸系統(tǒng)自動(dòng)吸出，前房及囊袋內(nèi)再次注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體，抽吸粘彈劑，角鞏膜切口自行關(guān)閉者不需縫合，否則間斷縫合1～2 針。結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg+妥布霉素20 mg。

1.4統(tǒng)計(jì)方法兩組第 3、7、30天的視力，使用SPSS 13.0 對(duì)兩組進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。并且統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂和術(shù)后主要并發(fā)癥角膜水腫的病例數(shù)及反應(yīng)消退時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后視力術(shù)后第3天非超乳組和超乳組視力大于 0.4的分別為67.27%和64.89%，術(shù)后1周視力大于0.6的分別為76.29%和 79.14%，術(shù)后1月視力大于0.6的分別為76.29%和79.14%。兩組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.2術(shù)中主要并發(fā)癥后囊膜破裂非超乳組術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的為1 眼，發(fā)生率為 1.07%，后囊破口小，人工晶體仍可植入在囊袋內(nèi)。超乳組為 3眼，發(fā)生率為3.70%，其中超聲碎核時(shí)破裂2眼，I/A時(shí)破裂1例。超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)后囊破裂后，隨即停止超乳手術(shù)，降低灌注瓶，前段玻切后，改小切口非超乳繼續(xù)完成手術(shù)。2例植入人工晶體，僅有1例未一期植入人工晶體。

2.3術(shù)后主要并發(fā)癥—角膜水腫及前房炎癥兩組術(shù)后前3 d均出現(xiàn)輕重不等的角膜水腫反應(yīng)， 非超乳組和超乳組術(shù)后第3天仍存在角膜水腫的分別為13眼(占13.97%)和 16眼(占19.27%)，經(jīng)降眼壓和營(yíng)養(yǎng)角膜等治療后均在術(shù)后1周時(shí)基本完全消退。兩組術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的前房炎癥反應(yīng)， 部分反應(yīng)較輕者給予典殊眼液點(diǎn)眼后癥狀消退，部分給予球周注射地塞米松及妥布霉素后癥狀在3 d后基本消退。在非超乳組和超乳組反應(yīng)較重患者分別為19眼(占20.43%)和 22眼(占27.16%)術(shù)后1周消退。1月后復(fù)查，對(duì)視力及愈后未造成明顯影響。

3 討論

在目前的白內(nèi)障手術(shù)方式中，超聲乳化技術(shù)占有較大的比重。該手術(shù)將白內(nèi)障的手術(shù)時(shí)機(jī)由傳統(tǒng)的成熟期提前為未成熟期，大大縮短了白內(nèi)障患者等待手術(shù)的時(shí)間，整體提高了白內(nèi)障患者的生活質(zhì)量。超聲乳化技術(shù)將手術(shù)切口縮小到 3 mm甚至更小，具有組織損傷小、切口不用縫合、手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。然而該技術(shù)的手術(shù)設(shè)備昂貴、手術(shù)醫(yī)師的成長(zhǎng)周期較長(zhǎng)、費(fèi)用較高，嚴(yán)重限制了其在中國(guó)的發(fā)展， 尤其是廣大農(nóng)村地區(qū)和基層醫(yī)院的開展。非超乳小切口白內(nèi)障摘除術(shù)是自上世紀(jì)90年代在我國(guó)普及的一項(xiàng)新技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是隧道自閉式切口,其力學(xué)原理是反眉形切口兩端角的牽引力維持切口不哆開,內(nèi)切口在眼壓作用下呈活瓣自閉,操作時(shí)前房不塌陷,術(shù)中前房穩(wěn)定,術(shù)后反應(yīng)輕[3-4],切口位于顳上、鼻上象限時(shí),不受垂直直肌和水平直肌牽引的影響且不縫合,故術(shù)后散光小,視力恢復(fù)好。因其不需要特殊設(shè)備，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后散光小且手術(shù)操作技巧簡(jiǎn)單，易于掌握，效果可靠，適應(yīng)證廣，且能取得與超聲乳化手術(shù)相似的效果，因而在基層醫(yī)院快速發(fā)展起來(lái)。本研究比較了這兩種手術(shù)方式的治療效果以及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)后視力是白內(nèi)障患者關(guān)心的首要問題，本研究發(fā)現(xiàn)，在植入相同的人工晶體的情況下，與超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)相比， 非超乳組術(shù)后第3、7、30天視力大于 0.4 的患者比例無(wú)明顯差異(P>0.05)。白內(nèi)障術(shù)后手術(shù)切口造成的屈光狀態(tài)的改變、角膜反應(yīng)、前房滲出等是影響術(shù)后視力恢復(fù)的諸多因素。手術(shù)的安全性是任何手術(shù)得以開展的前提。白內(nèi)障手術(shù)中常見的并發(fā)癥如淺前房和無(wú)前房、眼內(nèi)組織損傷、出血、后囊膜破裂等，一旦發(fā)生將會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果、降低患者的滿意程度。 本研究選取臨床上最常見的后囊膜破裂進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明超乳組發(fā)生率略高于非超乳組。超乳組后囊膜破裂發(fā)生于抽吸晶體皮質(zhì)時(shí)， 術(shù)中無(wú)玻璃體溢出和晶體核掉入玻璃體腔， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)注入粘彈劑后可繼續(xù)完成手術(shù)， 一般不會(huì)影響手術(shù)的治療效果。 而有 1 例在超聲碎核時(shí)造成后囊膜破裂，且有大塊晶體核掉入玻璃體腔，出現(xiàn)這種情況則必須立即行前部玻切取出晶體核，且只能二期再植入人工晶體，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，更嚴(yán)重影響了手術(shù)效果。白內(nèi)障術(shù)后主要的并發(fā)癥—角膜水腫， 是影響術(shù)后早期視力恢復(fù)的主要因素[5]。本研究表明，非超乳組和超乳組術(shù)后第3天仍存在角膜水腫的患者比例相當(dāng)，且均在術(shù)后第7天完全消退。但若能熟練掌握手術(shù)技巧，其中的一些并發(fā)癥,如角膜水腫、殘留晶狀體皮質(zhì)往往是可以避免的。

我們的研究表明，非超乳小切口白內(nèi)障摘除術(shù)與超聲乳化白內(nèi)障摘除的手術(shù)治療效果近似，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)安全性較好。小切口相對(duì)于超聲乳化技術(shù)具有的優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)設(shè)備及操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)醫(yī)師成長(zhǎng)較快、手術(shù)費(fèi)用較低等。在目前我國(guó)白內(nèi)障患者數(shù)量眾多而醫(yī)療資源(包括醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)醫(yī)師)相對(duì)缺乏的情況下,非超乳小切口白內(nèi)障摘除術(shù)具有切口小、傷口愈合快、視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少和適應(yīng)證廣及費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全性好、治療效果明確的手術(shù)方式，更符合我國(guó)國(guó)情。

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