李彤寰

(解放軍第八一醫(yī)院，南京210002)

患者男，18歲，未婚，因“顏面皮膚增厚4 a，手足增大2 a”入院?；颊?3歲時每隔2～3個月無誘因出現(xiàn)手足腫脹感，未在意。14歲時出現(xiàn)顏面部皮膚增厚、油膩、座瘡，手足多汗。15歲因前額皮膚皺紋深而粗大在當?shù)蒯t(yī)院行“前額除皺術”。16歲發(fā)現(xiàn)手足增大，鞋碼增加(從42碼增加到44碼)。2010年3月因面部座瘡至皮膚科就診，考慮為“肢端肥大癥?”，查生長激素(GH)(基礎)2.71 ng/mL(0.05 ～5.0 ng/mL)、運動 30 min 后 33.4 ng/mL。垂體MRI平掃+動態(tài)增強:垂體瘤可能。2009年身高增長2～3 cm。既往體健，無心、肺疾病史。吸煙史2 a，15支/d。父母非近親結婚，家族中無類似患者。母親身高160 cm、父親170 cm。1個妹妹生長發(fā)育正常。查體:身高164 cm、體質(zhì)量66 kg、BMI 24.5 kg/m2。沿前額發(fā)際線可見手術疤痕。頭皮增厚，觸診呈囊狀感。面部皮膚粗厚油膩，額紋深，前額少量座瘡，鼻翼大，口唇、舌無增大，眉弓、顴弓未變高，下頜無突出，無牙齒稀疏，枕骨粗隆無明顯增大。全身各關節(jié)活動自如，無壓痛。雙踝關節(jié)增粗。雙手、雙足指(趾)末端呈杵狀膨大。無腋毛生長，陰毛稀疏。外生殖器發(fā)育正常。實驗室檢查血ACTH、皮質(zhì)醇水平及晝夜節(jié)律、甲狀腺功能、性激素水平均正常。口服100 g葡萄糖抑制GH試驗:餐前和餐后30、60、120 min 血糖值分別為 4.41、9.40、10.66、5.02 mmol/L，相對應時點的 GH 值分別為0.64、0.19、0.16、0.16 ng/mL。阿托品抑制 GH 試驗餐前和餐后30、60、90 min的GH值分別為0.23、0.13、0.12、0.11 ng/mL，相對應時點的 IGF-1 值分別為106、105、111、108 ng/mL。生化:堿性磷酸酶142.3 U/L(0～130 U/L)。X線攝片檢查:兩側脛腓骨皮質(zhì)增厚。臨床診斷:原發(fā)性肥大性骨關節(jié)病(PHOA)，垂體微腺瘤(無功能瘤)。

討論:PHOA又稱骨膜增生厚皮癥(PDP)，是一種以杵狀指(趾)、皮膚增厚和對稱性長骨骨膜增生為臨床特征的罕見遺傳性疾病，男性多發(fā)，出生時及青春期是兩個發(fā)病高峰。PHOA的診斷主要依靠臨床和X現(xiàn)表現(xiàn)，病理無特異性。X線典型表現(xiàn)為管狀骨對稱性骨膜新骨形成，骨膜不規(guī)則增殖伴長骨、跖骨、掌骨和指趾骨皮質(zhì)增厚。PHOA典型病例不難診斷，但需除外心肺疾病、腫瘤等所致的繼發(fā)性肥大性骨關節(jié)病，還需與肢端肥大癥、甲狀腺性肢端肥厚、類風濕性關節(jié)炎、梅毒性骨髓炎、非特異性骨膜炎及進行性骨干發(fā)育不良等鑒別。內(nèi)分泌科重點與肢端肥大癥鑒別。

本例患者有手足增大、鼻翼大和容貌改變，垂體MRI提示垂體微腺瘤可能。故第一印象為肢端肥大癥、垂體GH微腺瘤。由于大量的GH可導致軟組織增生、皮脂腺和汗腺肥大、骨和軟骨增生。故PHOA和肢端肥大癥患者均可出現(xiàn)皮膚肥厚，前額和頭皮多皺褶、回狀頭皮，皮脂分泌旺盛、多汗、痤瘡等皮膚改變，也可有杵狀指(趾)及關節(jié)痛。兩者的主要鑒別點為:PHOA患者血清GH和IGF-1正常，其X線表現(xiàn)有廣泛性對稱性骨膜增生。本例患者的特點有:①14歲起病，正值青春期發(fā)育、骨骺尚未融合時，如果是GH瘤，可表現(xiàn)為巨人癥，但患者身高正常，與父親相似。②患者無眉弓突出、前額斜長、下頜前突、舌體肥厚、枕骨粗隆明顯增大等肢端肥大癥的典型外貌。③葡萄糖及阿托品抑制試驗GH＜1 ng/mL，運動后GH明顯增高，同時血清IGF-1水平正常。綜合考慮，故本患者可排除具有GH自主性分泌的GH瘤，而診斷為PHOA。PHOA目前尚無根治方法。屬自限性疾病，在5～10 a病情逐漸加重，持續(xù)5～10 a停止發(fā)展。

PHOA罕見且起病隱匿，患者多就診于風濕免疫、骨、皮膚和內(nèi)分泌科。臨床醫(yī)師應加強對本病認識，當青少年男性患者存在不明原因的杵狀指(趾)、顏面部皮膚增厚時，應警惕PHOA的可能，避免誤診和漏診而延誤病情。