郭 鑫，何麗清

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）常見的微血管并發(fā)癥，病理診斷又稱為糖尿病性腎小球硬化癥。由于其血管持續(xù)處于高糖狀態(tài)下而產(chǎn)生各種微血管病變，其病理改變主要是腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚、系膜外基質(zhì)增多、系膜區(qū)擴(kuò)張及進(jìn)一步發(fā)展形成的彌漫性腎小球間與結(jié)節(jié)性腎小球硬化，臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭。

1 糖尿病腎病的病因病機(jī)

糖尿病腎病患者因體質(zhì)因素、疾病的誘因、病情發(fā)展的不同以及不同病理階段在臨床表現(xiàn)出不同癥狀，分屬于祖國醫(yī)學(xué)的“水腫”、“虛勞”、“尿濁”、“癃閉”、“關(guān)格”等范疇。

本病的形成，多因稟賦不足，五臟柔弱，過食肥甘、醇酒厚味，情志所傷，過違其度，房勞過度，精氣俱損，導(dǎo)致陰虛燥熱、腎虛水泛所致。故本病的病理性質(zhì)以氣陰兩虛、精氣虧耗、陰陽兩虛為本虛，以燥熱內(nèi)生、水濕稽留、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血內(nèi)停為標(biāo)實，總屬本虛標(biāo)實之證。一般初期多為肺胃燥熱、陰津虧耗，多為正虛邪實證；病至后期，精氣俱損，肝腎兩傷，可發(fā)展為氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、陽虛水泛；終至正衰邪實，陰竭陽亡［1］。各醫(yī)家各有側(cè)重，各持觀點，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

王志伏［2］認(rèn)為氣陰兩虛為本病的病理基礎(chǔ)，瘀血內(nèi)阻為其主要病理機(jī)制。邵朝弟教授［3］指出，本病是由于消渴日久遷延不愈而致，病機(jī)特點為本虛標(biāo)實，以腎元不足為基，傷陰耗氣、陰損及陽是其基本發(fā)展趨勢，在疾病不同發(fā)展階段，病機(jī)重點有所不同，但瘀貫穿始終。

2 糖尿病腎病的分型特點

臨床診治糖尿病腎病，中醫(yī)辨證分型論治占重要地位。中華中醫(yī)藥學(xué)會分會已制定《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［4］（試行方案）：糖尿病腎病本證分4型：陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證；標(biāo)證分3型：濕證、瘀證、痰瘀證。其中本證中陰虛燥熱證（相當(dāng)于糖尿病腎病早期）主癥：口干欲飲，易饑多食，心煩失眠，尿頻，便秘；次癥：急躁易怒，面紅目赤，心悸怔忡，頭暈?zāi)垦?；舌脈：舌紅、苔黃。脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。治療法則：養(yǎng)陰清熱，以滋陰為主。氣陰兩虛證（相當(dāng)于糖尿病腎病中期或臨床期）主癥：倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，自汗、盜汗；次癥：面色白，心煩失眠，遺精早泄，口渴喜飲；舌脈：舌淡紅、少苔或花剝苔，脈濡細(xì)或細(xì)數(shù)。治療法則：益氣健脾、養(yǎng)陰滋腎。

3 竹葉石膏湯治療糖尿病腎病的臨床應(yīng)用

竹葉石膏湯出自東漢醫(yī)家張仲景所著《傷寒論》，全方由竹葉、石膏、半夏、麥冬、人參、炙甘草、粳米七味藥組成，為治療余熱未盡，氣津兩傷的主方［5］?！秱摗?97條云：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之?！痹摲街髦翁撡贇猓瑲饽嬗?，心胸?zé)?，身熱多汗，口干喜飲，虛煩不眠，舌紅少苔，脈虛數(shù)。方中以竹葉、石膏為君藥，清心胃之熱，除煩養(yǎng)陰；竹葉引熱下行，使心火由小便排出；石膏善清肺胃之熱，使熱去而不傷陰；麥冬清肺養(yǎng)陰；人參、甘草、粳米補(bǔ)益中氣；半夏降逆止嘔。諸藥合用，共奏清胃降逆、益氣生津之效。本方既可清其余熱，又可補(bǔ)其體虛，清熱而兼和胃，補(bǔ)虛而不戀邪，實為一首清補(bǔ)之劑。

竹葉石膏湯證的病機(jī)為熱病初愈，余熱未盡，氣陰兩傷。此方以益氣養(yǎng)陰為主，清熱為輔［6］。消渴證臨床以氣陰兩虛者最為多見，故竹葉石膏湯為其常用方劑，用于治療氣陰兩虛的Ⅱ型糖尿病病人，起到滋陰潤肺、生津益胃的作用［7］。糖尿病腎病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇，陰虛燥熱為本病主要病機(jī)，由于陰虛火旺，煎熬津液使津傷氣逆，為本虛標(biāo)實證。故應(yīng)用傷寒經(jīng)方竹葉石膏湯可清熱養(yǎng)陰、益氣生津，標(biāo)本同治，虛實兼顧?！额惥鄯綇V義》明確指出本方“治消渴食飲不止，口舌干燥”。

4 病案舉例

武某，女，57歲，既往高血壓病史10余年，目前口服氯沙坦鉀片治療，血壓控制尚可。既往2型糖尿病史3余年，一直口服降糖藥物治療，未嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平。近半月來患者口干渴，多飲（日飲水3升以上），多尿，乏力疲倦，納食量多（日主食1斤半以上），雙下肢憋脹、怕冷，輕度水腫，精神欠佳，夜寐可，大便干，舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。輔助檢查：空腹血糖11.3 mmol/L，尿蛋白（±），尿微量蛋白200 mg/L，肌酐 54.3 μmol/L，尿素氮 5.66 mmol/L。證屬消渴（下消），氣陰虧虛、濕瘀內(nèi)阻。予竹葉石膏湯加味益氣養(yǎng)陰，祛濕活血化瘀。處方如下：竹葉15 g，生石膏 30 g，麥冬12 g，法半夏 6 g，北沙參12 g，車前子15 g，桃仁15 g，炙甘草3 g，粳米20 g?；颊叻?劑后，口干渴、多飲癥狀明顯減輕，疲倦乏力癥狀緩解，納食量稍減，雙下肢水腫基本消退，雙下肢憋脹、怕冷較前有所改善，輔助檢查：尿蛋白（-），尿微量蛋白71 mg/L，繼續(xù)按原方口服治療以善后。

5 結(jié)語

從以上病例可以看出，竹葉石膏湯加味治療糖尿病腎病氣陰虧虛證療效獨(dú)特，尤其對于降低尿蛋白，改善癥狀，扶正祛邪，提高機(jī)體免疫力更有優(yōu)勢。竹葉石膏湯證，仲景論述雖簡，但含義深遠(yuǎn)。對于竹葉石膏湯的臨床應(yīng)用，應(yīng)四診合參，把握致病機(jī)理，靈活運(yùn)用。

［1］李肇翚，曲麗卿.糖尿病腎病的辨證論治［J］.時珍國醫(yī)國藥，2006，17（3）：448.

［2］王志伏.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病36例療效觀察［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2007，21（3）：46.

［3］高鳴，胡江華，孫善紅.邵朝弟教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗［J］.四川中醫(yī)，2006，24（4）：6-7.

［4］劉銅華.糖尿病合并腎病中醫(yī)藥辨治糖尿病腎病述要［M］.北京：中國人文雜志電子出版社，2009：237-238.

［5］楊憲煌.竹葉石膏湯淺議［J］.光明中醫(yī)，2007，22（10）：50.

［6］熊偉.竹葉石膏湯加味治療糖尿病［J］.中外健康文摘，2010，7（1）：256.

［7］廖為民.竹葉石膏湯結(jié)合針刺治療2型糖尿病52例療效觀察［J］.江西中醫(yī)雜志，2004，13（6）：26.