梁曉鑫，汪受傳，戴啟剛，徐 珊

（南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學一級學科，江蘇南京210046）

汪受傳教授為全國著名中醫(yī)兒科專家，全國第四批名老中醫(yī)經驗傳承指導老師，其教學臨證40多載，稟承江育仁學術思想，治學嚴謹，學驗俱豐，臨證用藥，每獲良效，對小兒各科疾病診治造詣頗深，尤其從肝風論治兒科疑難雜癥頗有心得。筆者有幸隨師侍診，得以聆聽汪師教誨，自覺受益匪淺，現(xiàn)將學習汪師從肝風論治兒科疑難雜癥的經驗，介紹如下，以饗讀者。

1 理論依據(jù)

1.1 肝的生理特性

肝為五臟之一，為將軍之官，風木之臟，喜條達而惡抑郁；肝藏血主疏泄，體陰而用陽，以陰血為體，以氣機暢達為用［1］。肝與其他臟腑在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響?！吨t(yī)必辨》就明確指出“人之五臟，唯肝易動難靜，肝一病即延及他臟”，故肝之為病多矣。當代著名中醫(yī)學家岳美中就指出，臨床內傷雜病因肝致病者十居其七［2］。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》指出肝病“變化多端”。由此可見，臨床上許多疑難雜病可從肝論治。這也提示，兒科的疑難雜癥在久治不效，或癥狀過多過少，無從下手時，可考慮從肝論治。

1.2 風邪特點與疑難病的相似之處

風為百病之長，風性主動，善行而數(shù)變［3］。風為百病之長，指出風這一病理因素在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的存在具有廣泛性。雜病之風多為內生五邪之內風，內風之動，多責之于肝。風性主動，就明確指出一些動作表現(xiàn)的疾病均可從風論治。其善行而數(shù)變，指出風邪為病的特點，即游走性的臨床表現(xiàn)、變化多端的疾病均可從風論治。而這類疾病多有其復雜的臨床變現(xiàn)使醫(yī)者無所適從，辨治無效，而成疑難雜癥。同時，風邪極易兼夾他邪為患，風邪本身就善行而數(shù)變，兼夾他邪，臨床表現(xiàn)更是癥狀百出，紛繁復雜，讓醫(yī)者莫衷一是，若臨床辨證不精，往往有顧此失彼之虞。汪師指出若此類病癥從肝風論治，往往可收到良好的療效。

1.3 小兒體質及病因特點

小兒為稚陰稚陽之體，陰常不足則陽有余，肝常有余，而與肝密切相關之肺脾腎常虛，腎水虛而不足以涵木，肺金不足難以制約肝木，脾土常虛而易受肝木克伐，故肝木一病而肺脾腎三臟尤易受害，而此三臟病亦極易波及到肝木，而形成兩臟甚至多臟合病之勢。故小兒雜病的治療，肝木為病絕不可忽視。肝之為病，多表現(xiàn)為肝火肝風肝陽，然求其本則一也。清代著名醫(yī)家王旭高指出“肝氣肝風肝火同處而異名”，火隨風生，陽隨風亢，求其本為水不涵木，或肝郁久而上亢，肝風內動而為病，故治療中當切中肝風這一主要病機。

當今小兒嗜食煎炸葷腥辛辣之品，易致風痰內生；智慧早開，接觸媒體一些暴力恐怖鏡頭擾其神氣；多為獨生子女，性情執(zhí)拗，且家長多對其寄予厚望，小小年齡便承擔著巨大的學習壓力；當今社會經濟發(fā)展對環(huán)境污染破壞尤多，而小兒臟腑嬌嫩尚未長成，極易受各種外界物質影響而發(fā)病。多發(fā)為肝風內動之病癥，其有或夾有頑痰或瘀血等之不同，然肝風為病則相同。

2 治法方藥

汪師指出，治療大法為“亢則平之”。具體治則宜平肝息風為主，即平肝木上亢之氣，息內旋之風也。其大概可分為鎮(zhèn)肝法和養(yǎng)肝法，鎮(zhèn)肝法適用于肝腎陰虧不顯而以肝風內動為主要表現(xiàn)的病癥，養(yǎng)肝法適用于病程遷延而既有肝腎不足又有肝風內動之癥。然二者亦無明顯之界限，臨床往往互參而用。然后再看其兼夾之邪而治之，或化痰，或利濕，或理氣，或化食消積，或活血化瘀等。

具體用方汪師多喜用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯、羚羊鉤藤湯方劑根據(jù)病情隨證加減化裁。汪師指出，由于肝風為病廣泛，臨證選方用藥不可拘泥，臨證當仔細推敲，看是否是肝風為病，然后再看其是否兼夾有他邪為患，只有處方貼切，符合病機病情，方能有效。同時，肝風所致的疑難雜病往往病程較久，治療需較長時間，當有方有守，切不可一見療效不顯，便改弦更張。

3 驗案舉隅

3.1 兒童頭暈案

李某，女，12歲，2011年7月23日以“反復發(fā)作性頭暈發(fā)涼6年余，加重3月余”初診。患兒2005年7月無明顯誘因出現(xiàn)幻聽一次，后偶有發(fā)作，家長未予重視，2011年4月開始頻繁發(fā)作，每日3～6次，發(fā)作時以頭暈為主，自覺心中發(fā)涼，偶有幻聽，每次發(fā)作癥狀不一，無意識喪失，持續(xù)30 s后自行緩解，納眠可，性情急躁，二便調，無驚厥史。咽紅，舌苔薄黃，脈平。查頭顱CT未見異常，動態(tài)腦電圖示：高度不正常腦電圖（左側前中顳散在單發(fā)棘慢波）。辨證屬風陽上擾、痰濁內蘊，治宜平肝息風。方藥：明天麻10 g，鉤藤 10 g，白蒺藜 10 g，石菖蒲 10 g，遠志 10 g，夏枯草 10 g，石決明 20 g，菊花 10 g，制僵蠶 6 g，膽南星 6 g，黃芩 6 g，蟬蛻6 g，焦神曲10 g，茯苓10 g。7劑，水煎服。

二診：服上藥1 w，未見明顯變化，每日仍發(fā)作4～6次，頭暈，心中發(fā)涼，夜寐中心悸不安，納眠俱佳，二便調，余無不適。咽紅，舌苔薄黃，脈軟。證屬肝風挾痰飲上泛，清陽失宣，治宜清肝息風，豁痰化飲。方藥：法半夏10 g，白術10 g，明天麻 10 g，遠志 10 g，橘紅 4 g，制僵蠶 6 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，茯苓 10 g，鉤藤 10 g，川桂枝 4 g，炙甘草 3 g。14劑，水煎服。

三診：患兒服用上藥后，頭暈大為緩解，2 w之中頭暈發(fā)作2次，程度較前大為減輕，效不更方，將前方繼續(xù)服用14劑。

四診：患兒頭暈未發(fā)，將前方熬糖漿以善后。隨訪3月，頭暈未見發(fā)作，無不適癥狀。

按語：頭暈，又稱眩暈，古人有“無風不作眩、無痰不作眩、無虛不作眩、無瘀不作眩”之說，多從風、痰、瘀、虛論治。本患兒頭暈有6年之久，且反復發(fā)作，多方求治而不效。汪師初診辨為風陽上擾，治以平肝息風，處以天麻鉤藤飲加減用藥7劑而病情未見明顯變化。詳查病情發(fā)現(xiàn)患兒有心中發(fā)涼、心悸不安等痰飲內蘊的表現(xiàn)，不僅有肝風內動，還有痰濕內蘊，隨風上擾清空之證，遂改弦更張，處以半夏白術天麻湯加減而效。汪師指出，臨床雖然肝風為病廣泛，然不可一葉障目，當詳審有無兼夾之證，若有當一同治之。對于肝風為病，汪師喜用天麻，認為天麻潤而不燥，主入肝經，長于平肝息風，凡肝風內動、頭目眩暈之癥，不論虛實，均為要藥，其對于癲癇等病亦有較好療效，為治療小兒肝系疾病的要藥。本案中桂枝一味，尤耐人尋味，桂枝加于本方中，化氣利水，有苓桂術甘湯之意，正合金匱治痰飲之旨。且汪師認為木得桂而枯，亦為平肝之藥。但臨床應用中用量要小，主要用于肝風夾痰上擾而熱象不顯者。

3.2 兒童血壓升高案

申某，女，14歲，2011年10月6日以“發(fā)現(xiàn)血壓升高半年”初診?；純喊肽昵耙蝮w檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高140/100 mmHg，伴有左半側頭痛，起初未予重視，4月至當?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT、核磁、腦血流圖未見明顯異?！，F(xiàn)血壓130/90 mmHg，伴有入睡較難，余無不適。舌苔薄黃，咽紅，脈弦。辨證屬腎陰不足，肝陽上亢，治宜養(yǎng)陰平肝潛陽。方藥：生地黃 10 g，白芍 10 g，枸杞子 10 g，懷牛膝 10 g，鉤藤 10 g，明天麻10 g，夏枯草10 g，石決明20 g，丹參10g，益母草10 g，谷精草10 g，龜板10 g。13劑，水煎服。

二診：近期頭痛未作，煩躁好轉，測血壓120/85 mmHg，原來易感疲乏癥狀好轉，大便由2～3日一行改為每日一行。治宜前法出入再進。方藥：明天麻10 g，鉤藤10 g，石決明 20 g，決明子 10 g，枸杞子 10 g，生地 10 g，夏枯草10 g，懷牛膝 10 g，龜板 10 g，丹參 10 g，車前子 10 g，菊花10 g。15劑，熬糖漿1800 mL，每服20 mL，每日3服。

三診：服藥期間有考試血壓亦保持在120 mmHg/80 mmHg，無不適。近1 w偶覺頭有脹痛，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，納寐佳，余無明顯不適。證屬陰虛陽亢，前法出入。方藥：明天麻10 g，鉤藤10 g，石決明20 g，代赭石20 g，枸杞子10 g，龜板 10 g，懷牛膝 10 g，白芷 10 g，車前子 10 g，夜交藤10 g，夏枯草 10 g，益母草 10 g。15 劑，熬糖漿 1800 mL，每服20 mL，每日3服。

四診：血壓基本穩(wěn)定，125/85 mmHg，藥后疲乏改善，前法出入。方藥：明天麻10 g，鉤藤10 g，懷牛膝10 g，生地10 g，丹參 10 g，旱蓮草 10 g，女貞子 10 g，車前子 10 g，龜板 10 g，代赭石 20 g，枸杞子 10 g，夏枯草 10 g，生甘草 3 g。另外羚羊角粉，每次0.3 g，1日2次。

五診：血壓維持在105/70 mmHg，無不適癥狀，繼續(xù)用前方糖漿調理。2月后停藥，隨訪未見血壓升高。

按語：中醫(yī)認為高血壓常見之病機多為肝腎陰虧，不能涵養(yǎng)肝木，風陽上擾而發(fā)為高血壓。本例患兒在體檢中無意發(fā)現(xiàn)高血壓，經多方檢查未見明顯器質性病變，屬于原發(fā)性高血壓?；純撼加蓄^痛煩躁疲乏無力外，舌脈均正常，無其余特異性癥狀。汪師根據(jù)中醫(yī)對高血壓的辨證思路，辨為肝腎不足，風陽上擾之肝風內動癥，以養(yǎng)肝法為主，兼用平肝息風之藥，經過3個多月的調理，使血壓降低且保持平穩(wěn)，不適癥狀消除。汪師指出，現(xiàn)代高血壓發(fā)病率有年輕化趨勢，對于幼年高血壓，首先要排除繼發(fā)性高血壓，然后再行辨證論治。同時牢固掌握中醫(yī)內科對內傷雜病的認知，對于兒科疑難雜癥的中醫(yī)治療亦有極大的啟發(fā)意義。汪師指出治療小兒疑難雜癥應當有方有守，切不可一見無效便改弦更張，當仔細審查，若辨證用藥無差，只有守方才能取得較好療效。汪師認為羚羊角咸寒入肝經，對于肝風內動諸疾，如頭痛、頭暈、癲癇等病癥，用常法效果不著時，加入本品，?？墒盏借豕闹?。

3.3 兒童持物手抖案

周某，男，6歲，2011年10月22日以“手持物時顫抖半年，流清涕2年”初診。患兒家長半年前發(fā)現(xiàn)患兒拿物時手臂有輕微顫動，雙手均作，曾至本院服用20余劑中藥未見明顯改善。近2年來常鼻塞流清涕，天氣變化時加重，服用感冒藥后稍有好轉，納寐佳，二便調，汗出多夜寐時為甚，語言正常，無驚厥史。咽部扁桃體Ⅲ度腫大，舌苔薄膩。辨證屬肝腎陰虧，肝風挾痰上擾，先予以豁痰平肝法治之。方以：明天麻 10 g，鉤藤 10 g，制僵蠶 6 g，礬郁金 10 g，膽南星 6 g，辛夷 6 g，廣地龍 6 g，丹參 10 g，決明子 10 g，蟬蛻6 g，菊花10 g，生甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：患兒服藥后癥狀好轉，持物時手抖明顯減輕，現(xiàn)輕微鼻塞流涕，納佳，二便調，夜寐佳，汗出仍多，余無明顯不適。頭顱MR示：左放射冠異常信號，髓鞘發(fā)育異?？赡?。咽紅，舌苔薄白，脈細。證候如前，新感風邪，治宜前法出入，增養(yǎng)陰祛風之品。方以：熟地10 g，枸杞子10 g，菊花10 g，鉤藤10 g，明天麻 10 g，防風 10 g，制僵蠶 6 g，廣地龍 6 g，膽南星6 g，決明子10 g，丹參10 g，生甘草3 g。14劑，水煎服，每日1劑。后電話隨訪患兒服上藥后手抖停止，停藥2月未見復發(fā)。

按：汪師指出，本患兒西醫(yī)診斷未明確，僅頭顱MR提示：左放射冠異常信號，髓鞘發(fā)育異?？赡?。患兒就診時僅有持物手臂輕微顫動及流清涕（考慮鼻炎），余無明顯不適。根據(jù)病機十九條“諸風掉眩，皆屬于肝”，考慮本病病位在肝。小兒肝常有余，是指小兒疾病過程中常表現(xiàn)出肝風的癥狀，不僅是在外感疾病，在內傷疑難雜癥中亦?？梢姷礁物L有余之象。本例患兒肝風挾痰上擾為標，求其本則為肝腎陰虧，不能涵養(yǎng)肝木，而致風陽挾痰上擾，故見手臂顫抖。先治其標，首診投以平肝豁痰之劑，7劑患兒癥狀便見明顯好轉。藥已中的，再加重補養(yǎng)肝腎之品，二診14劑后患兒手臂顫抖消失，并經隨訪未見復發(fā)。本病例因其頭顱MR結果有異，且臨床癥狀消失后未復查MR，尚不能斷言本病已痊愈。但經辨證論治患兒的臨床癥狀得以迅速控制并消除，由此可見中醫(yī)辨證論治的重要性，而中醫(yī)療法在兒科疑難雜癥中的治療優(yōu)勢亦可見一斑。

4 結語

汪師指出以下為從肝風論治雜病的應用范圍：①傳統(tǒng)中醫(yī)辨證認為只要是肝之為病的，即可考慮有肝風這一病機；②有動搖震顫多動表現(xiàn)的；③性情急躁易怒；④發(fā)作性的疾病；⑤用常規(guī)治法久治不愈，遍用諸法無效的病癥；⑥西醫(yī)治療久不效，相關檢查未見異常，而患兒有痛苦的病癥。然而，有時在臨床上可見某些疾病臨床表現(xiàn)單一，此時若從肝風論治，可“單見一證便是，不必悉具”，只要見到以上應用范圍中的一兩點即考慮應用。

汪師同時指出兒童“臟氣清靈”“隨波隨應”，若對于疑難雜癥從肝風論治，如若用之得當，時常有出乎意料的療效，切不可等閑視之。

［1］殷美琪，王光耀.淺議“肝為五臟之賊”［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，18（8）：3.

［2］岳美中.岳美中論內科［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，2009：112.

［3］印會河，張伯訥.中醫(yī)基礎理論［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1984：94.