程樹亮，董曉嫻，扈麗媛

患者，女，55歲。因腎結(jié)石于2010-09-08在筆者所在醫(yī)院行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。既往有糖尿病病史10余年。術(shù)后第2天無明顯誘因突然出現(xiàn)呼吸急促，胸悶憋氣，煩躁不安及背部疼痛。血壓降至95/53 mmHg（術(shù)前基礎(chǔ)血壓140/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。急查心電圖呈竇性心律，SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支傳導阻滯，Tv1～v3倒置（術(shù)前心電圖正常）,外周氧飽和度降至74%。臨床診斷：急性肺栓塞（PTE）。即給予高流量吸氧，多巴胺靜脈滴注升壓，迅速轉(zhuǎn)入ICU搶救。入ICU時患者意識清醒，血壓130/50 mmHg，但四肢濕冷。經(jīng)持續(xù)面罩高流量吸氧呼吸困難仍難以糾正，呼吸頻率40次/min。復(fù)查心電圖為心房纖顫，其余改變同前。血氣分析：pH 6.748,BE-31.9，氧分壓61 mmHg（吸氧濃度50%），二氧化碳分壓24.6 mmHg。D-dimer709 U/L，肌鈣蛋白Ⅰ1.14 μg/L，血白細胞 39.5×109/L，尿常規(guī)：白細胞紅細胞滿視野 （后經(jīng)尿培養(yǎng)證實為鮑曼不動桿菌感染），血肌酐170.6 μmol/L，即給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，給予尿激酶150萬U，2 h內(nèi)緩慢靜脈滴注靜脈溶栓。按降階梯抗感染策略給予亞胺培南抗感染，同時給予擴容抗休克、糾正酸中毒等對癥治療。溶栓2 h后復(fù)查心電圖完全性右束支傳導阻滯及I導聯(lián)S波消失，其余導聯(lián)T波倒置變淺，呼吸困難癥狀減輕。但血壓降至60/34 mmHg?？紤]為溶栓成功后栓塞肺動脈開通，相應(yīng)肺血管床開放，血流再分布所致。繼續(xù)以液體擴容、糾正酸中毒為主，同時應(yīng)用血管活性藥物升壓。48 h內(nèi)應(yīng)用碳酸氫鈉50 g，液體入超7400 ml，在應(yīng)用多巴胺4 μg/min·kg情況下血壓逐漸穩(wěn)定在120/60 mmHg左右，血氣分析 pH7.204，BE-13.6，氧分壓 78.5 mmHg（吸氧濃度 35%），二氧化碳分壓33.4 mmHg。溶栓后第3天停用升壓藥物，血壓穩(wěn)定在110//60 mmHg，血氣分析基本正常。溶栓第2天患者出現(xiàn)血小板減少、APTT延長等DIC傾向，給予補充新鮮血漿、冷沉淀、低分子肝素等對癥處理。溶栓后第3天下午患者無明顯誘因再次出現(xiàn)呼吸困難，血壓降至71/40 mmHg，氧分壓降至56.4 mmHg，同時出現(xiàn)意識障礙。急查心電圖再次出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，不完全性右束支傳導阻滯?？紤]患者復(fù)發(fā)急性大面積PTE，遂停用低分子肝素，再次以2 h溶栓方案給予尿激酶150萬U靜脈溶栓。同時采取增加機械通氣支持條件、抗休克等搶救措施。溶栓7 h后停升壓藥物，患者血壓恢復(fù)正常。18 h后患者意識恢復(fù)。第2次溶栓后次日開始根據(jù)APTT監(jiān)測情況加用普通肝素抗凝，48 h后復(fù)查心電圖不完全右束支傳導阻滯及SⅠQⅢ消失。3 d后給予低分子肝素抗凝，并逐步過渡到華法林抗凝治療。病程中患者多次出現(xiàn)急性左心衰、全心功能衰竭，經(jīng)給予利尿、強心等綜合治療病情逐漸趨于穩(wěn)定，發(fā)病17 d后患者成功脫呼吸機并拔管，心、腎功能恢復(fù)正常，凝血功能障礙糾正，轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)康復(fù)治療，26 d后治愈出院，半年后隨訪患者完全康復(fù)。

分析本例突出特點是短時間內(nèi)2次發(fā)生急性大面積肺栓塞，同時合并嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂、休克、呼吸衰竭、膿毒血癥、急性腎功損害、DIC、急性淤血性肝炎、反復(fù)心力衰竭等多器官功能障礙。栓塞肺動脈的及時開通，為進一步搶救創(chuàng)造了先決條件。在抗休克過程中，筆者注意到患者休克的主要原因是肺動脈栓塞、急性右心功能衰竭導致的心源性休克，或者說是梗阻性休克，治療上借鑒右室心肌梗塞合并休克的處理原則，以擴容增加心臟前負荷為主要措施，輔以小劑量血管活性藥物，同時積極糾正嚴重的代謝性酸中毒，既迅速改善組織灌注，又避免了大劑量使用血管活性藥物帶來的不良反應(yīng)。由于目前在判斷肺血栓栓塞癥靜脈溶栓是否成功方面尚缺乏有效指標和統(tǒng)一標準。在該例的救治過程中，筆者嘗試通過密切觀察血壓、血氣分析、心電圖變化，來判斷肺栓塞尿激酶溶栓療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)心電圖的改變，尤其是短時間內(nèi)右束支傳導阻滯的改善似乎與溶栓效果相關(guān)。但是心電圖變化是否可以像在急性心肌梗塞靜脈溶栓中那樣，在PTE溶栓治療中作為療效判斷的指標之一，尚有待于嚴謹?shù)幕A(chǔ)研究和大樣本臨床觀察來驗證。