宮美麗，楊建華，狄 芳

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

孕卵于宮腔以外的部位著床統(tǒng)稱為異位妊娠，又稱宮外孕，是婦科常見病，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。就孕卵著床部位的不同，可分為宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等。輸卵管妊娠最為常見，約占宮外孕發(fā)生率的90%左右［1］。輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管腔內(nèi)種植并發(fā)育，輸卵管妊娠中孕卵可著床于輸卵管的任何部位，如傘端、壺腹部、峽部、間質(zhì)部等，其中以壺腹部妊娠多見。其治療方法包括手術(shù)治療和保守治療，近年來保守治療幾乎成為異位妊娠患者的首選治療方式，故保守治療的條件值得我們探討。本文對18例輸卵管妊娠包塊直徑＞4 cm的患者保守治療結(jié)果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

18例病例均為我院2010年4月-2012年4月收治的輸卵管妊娠包塊直徑＞4 cm、無活動性出血患者。年齡最小18歲，最大41歲，平均28.5歲；停經(jīng)天數(shù)最少42 d，最多59 d，平均48 d；血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）最高值3208 U/L，最低值868 U/L，平均1932 U/L；B超檢查附件區(qū)包塊：附件區(qū)不均質(zhì)回聲灶，最大約6.4 cm×4.4 cm，最小約5.6 cm×3.4 cm，平均5.9 cm×3.8 cm；B超檢查盆腔積液：Douglas窩液性暗區(qū)反射深度最大約3.4 cm，最小約1.4 cm，平均2.2 cm；后穹窿穿刺不凝血最少3 mL，最多5 mL，平均4 mL；4例為未婚有性生活女性，14例為已婚女性；6例有流產(chǎn)史、未生育，5例足月順產(chǎn)1胎，2例足月順產(chǎn)2胎，1例足月順產(chǎn)3胎以上，4例有妊娠足月剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

1.2 保守治療條件

確認(rèn)患者為輸卵管妊娠；無活動性出血，生命體征平穩(wěn)；無藥物過敏史，無米非司酮禁忌證（腎上腺皮質(zhì)疾患、糖尿病、內(nèi)分泌疾患、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血栓栓塞病史和血液疾病、與甾體有關(guān)的腫瘤）；積極要求保守治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀：①停經(jīng)：一般都有6 w～8 w的停經(jīng)史，個別病例有早孕反應(yīng)。②腹痛：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前常為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，破裂時突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛。③陰道流血：輸卵管妊娠時常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅，或深褐色，少于月經(jīng)量，個別患者流血量較多，似月經(jīng)量。有陰道流血時一般胚胎已死亡。④暈厥與休克：大量內(nèi)出血及劇烈疼痛時可導(dǎo)致患者暈厥與休克。體征：①一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，可有貧血貌，面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降。②腹部檢查：下腹部壓痛反跳痛明顯，患側(cè)尤為明顯，內(nèi)出血多時可有移動性濁音。③盆腔檢查：有時宮頸著色，呈紫藍(lán)色。子宮體略增大，略變軟，陰道后穹窿飽滿，有觸痛。宮頸可有舉痛或搖擺痛。HCG檢測：尿HCG呈陽性或弱陽性，血β-HCG值大于正常。輸卵管妊娠時體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠時低，一般用靈敏度較高的放射免疫法測定血β-HCG值，當(dāng)血β-HCG值大于18 KU/L，陰道B超在宮內(nèi)未見妊娠囊時，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。盆腔超聲檢查：子宮稍增大，宮腔內(nèi)無真胚囊（為偏心環(huán)狀液性暗區(qū)，周圍由絨毛回聲產(chǎn)生亮的光環(huán)），有陰道流血時，宮腔可稍有擴(kuò)張，少量積血為液性暗區(qū)，周邊的蛻膜回聲稍高似胚囊，稱假胚囊，它不是偏心的，二者需仔細(xì)辨認(rèn)［2］。宮旁包塊：宮外包塊一般是妊娠囊、血腫及周圍粘連的腸襻所組成。①輸卵管妊娠破裂前，在宮旁可見到圓形或橢圓形妊娠囊暗區(qū)，少數(shù)病例甚至可看到囊內(nèi)胎芽及原始胎心搏動，為診斷異位妊娠的確鑿證據(jù)。②發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或輸卵管妊娠破裂時，血液從輸卵管傘端流出，或從破口流出，在子宮直腸陷凹內(nèi)可見到少量游離液體，呈無回聲或低回聲暗區(qū)。由于出血，在宮旁可見不規(guī)則的邊界不太清楚的中低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲分布紊亂，妊娠囊包在血腫中，極少數(shù)病例可見到妊娠囊回聲，甚至可見到胎芽及原始胎心搏動。如破裂時間長，破口反復(fù)出血，形成增大的宮旁包塊，內(nèi)部回聲紊亂、強(qiáng)弱不均.出血量越多，包快越大。陰道后穹窿穿刺：經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血液，說明有血腹癥存在，?？纱_診異位妊娠。

2 治療方法

所有病例均簽署中西醫(yī)結(jié)合保守治療輸卵管妊娠知情同意書。絕對臥床休息，保持大便通暢。給予米非司酮片50 mg，2次/d，口服，涼開水送藥，服藥前后2 h禁食水，連用3 d，復(fù)查血β-HCG，上升或者下降不明顯，繼續(xù)服用，若下降明顯，停用。同時給予活血化瘀、消癥殺胚中藥，藥物組成：丹參12 g，赤芍9 g，桃仁 9 g，三棱 9 g，莪術(shù) 9 g，全蝎 3 g，吳蚣 2 條，天花粉30 g。便秘者加全瓜蔞15 g，火麻仁10 g。每日1劑，水煎，早晚分服，直到血β-HCG降至正常后停用?？诜幬镞^程中生命體征平穩(wěn)，腹痛無加劇，繼續(xù)口服藥物治療；腹痛加劇，急行B超檢查，若有內(nèi)出血，急行手術(shù)治療；口服米非司酮后不良反應(yīng)嚴(yán)重，或者對藥物過敏者，手術(shù)治療；陰道流血多于月經(jīng)量，行清宮術(shù)，清除宮腔內(nèi)容物?？诜幬镞^程中密切觀察患者生命體征、腹痛、陰道出血及有無腹腔內(nèi)出血情況，并注意口服藥物后的不良反應(yīng)情況（部分婦女服藥后，有不同程度的惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛，個別患者可出現(xiàn)皮疹）。密切監(jiān)測血β-HCG值上升及下降情況，動態(tài)觀察胚胎組織壞死情況，開始3 d復(fù)查1次血β-HCG值，以后根據(jù)情況改為4 d～7 d復(fù)查1次，一般下降程度大于15%，7 d復(fù)查一次，下降程度小于10%，4 d復(fù)查一次。其余情況擇情而定，直到血β-HCG降為正常。B超檢查包塊變化情況及有無腹腔內(nèi)出血，一般開始3 d復(fù)查1次，以后根據(jù)情況可5 d～7 d復(fù)查1次，腹痛加劇，隨時行B超檢查。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失，血β-HCG值下降至正常，B超檢查，心管搏動消失，包塊縮小或消失。失?。涸谥委熤谐霈F(xiàn)輸卵管妊娠破裂內(nèi)出血而需要急診手術(shù)者；血β-HCG值不下降，甚至升高者；包塊不縮小或反而增大者。

3.2 療效觀察

18例中，15例血β-HCG值下降至正常，治愈率83.33%。另2例在治療中，腹痛加劇，急行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)出血，急行手術(shù)治療。1例在治療過程中血β-HCG值逐漸升高，包塊逐漸增大，行手術(shù)治療。15例中，血β-HCG值轉(zhuǎn)陰最短9 d，最長25 d，平均16 d；9例包塊消失，6例包塊縮小。

4 討 論

輸卵管妊娠時，受精卵種植于輸卵管黏膜內(nèi)，開始生長發(fā)育，輸卵管內(nèi)膜發(fā)生與子宮內(nèi)膜類似的蛻膜反應(yīng)。由于輸卵管管腔狹窄，管壁較薄且缺乏黏膜下組織，肌層薄而欠堅(jiān)韌，蛻膜反應(yīng)差，形成不完整，不足以提供給孕卵以充分的營養(yǎng)，孕卵發(fā)育較差，從而導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或輸卵管妊娠破裂。發(fā)生輸卵管妊娠不完全流產(chǎn)時，囊胚剝離不完整，妊娠產(chǎn)物部分排入腹腔，部分仍附著于輸卵管管壁，滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，反復(fù)出血，形成輸卵管血腫、輸卵管周圍血腫、盆腔血腫，出血量多時流入腹腔，形成血腹癥。發(fā)生輸卵管妊娠破裂時，反復(fù)出血形成盆腔與腹腔內(nèi)血腫。

異位妊娠的危險在于異位的胚胎或滋養(yǎng)細(xì)胞存活，繼續(xù)生長發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠破裂。一旦發(fā)生輸卵管妊娠破裂，即可導(dǎo)致大量腹腔內(nèi)出血，失血性休克，如搶救不及時，可危及患者生命，并大大地加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥物治療異位妊娠成功的關(guān)鍵是殺死異位存活胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞。受精第6天，受精卵滋養(yǎng)層形成，滋養(yǎng)細(xì)胞開始分泌HCG，HCG和黃體細(xì)胞膜受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，產(chǎn)生生化反應(yīng)，延長黃體受命，使黃體增大，孕酮分泌增加。孕激素與輸卵管內(nèi)膜受體結(jié)合，使輸卵管內(nèi)膜發(fā)生蛻膜反應(yīng)，孕卵于此種植并生長發(fā)育。

米非司酮屬抗孕激素制劑，對孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)5倍，與蛻膜組織的孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的作用，使蛻膜萎縮、壞死，絨毛變性，導(dǎo)致體內(nèi)血β-HCG水平下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死［3］。孕卵一旦停止發(fā)育，就解除了輸卵管妊娠破裂的危險。

異位妊娠在中醫(yī)學(xué)中屬“妊娠腹痛”、“癥瘕”等范疇，為少腹血瘀實(shí)證。發(fā)病機(jī)理與宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，或先天腎氣不足，后天脾氣受損等有關(guān)。由于腎氣虛，不能把孕卵及時運(yùn)送至子宮腔，或由于瘀阻，運(yùn)送孕卵受阻，使孕卵不能進(jìn)入子宮腔，而在輸卵管中發(fā)育。繼而胞脈破損，陰血外溢而成少腹血瘀之實(shí)證。治宜活血化瘀、消癥殺胚。方中選用丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)，蜈蚣、全蝎、天花粉破血通絡(luò)、消癥殺胚。如此辨證論治，以達(dá)到胚胎死亡，包塊吸收的目的。

研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管妊娠藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。符合下列條件可采用此法：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm；④血β-HCG<2000 U/L；⑤無明顯內(nèi)出血［4］。現(xiàn)在我們應(yīng)該適當(dāng)放寬藥物治療輸卵管妊娠的指征，確診輸卵管妊娠，無活動性出血，無米非司酮禁忌證，即使附件區(qū)包塊直徑>4 cm，血β-HCG>2000 U/L，只要患者積極要求保守治療，就可以先行保守治療，必要時再行手術(shù)治療。用藥后監(jiān)護(hù)是保守治療輸卵管妊娠的重要環(huán)節(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)包塊明顯增大或逐漸增大；或血β-HCG持續(xù)不下降，甚至明顯升高，或有腹腔內(nèi)大量出血情況，立即手術(shù)治療。

近幾年來，異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輸卵管妊娠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療已成趨勢，保守治療的臨床價值愈來愈大。藥物保守治療輸卵管妊娠可以免除手術(shù)給患者帶來的身體創(chuàng)傷及心理恐懼，又能給患者節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，最大的優(yōu)點(diǎn)是能最大限度地保留生育能力。故保守治療異位妊娠越來越成為異位妊娠患者的首選治療方式，也成為婦科大夫們熱衷于探討的問題。

［1］牛建昭.現(xiàn)代中西醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1996：533.

［2］王純正，徐智章.超聲診斷學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：433.

［3］李增盈.手術(shù)及藥物治療異位妊娠56例臨床分析［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，11（3）：40-41.

［4］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：115.