聶蓉暉 呂秀花 范明東

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院眼科，山東泰安 271000)

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Laser in situ keratomileusis，LASIK)作為基質(zhì)層角膜屈光手術(shù)的代表，以其較高的安全性、準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性以及無(wú)痛苦性，成為現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)的主流。由于LASIK術(shù)中角膜基質(zhì)層被切開(kāi)，破壞了角膜天然的生理屏障，致使病原微生物和外界異物可直接侵入角膜瓣下，造成術(shù)后角膜感染或?qū)娱g角膜炎的安全隱患［1］。減少和杜絕LASIK術(shù)后感染的發(fā)生，是眼科屈光手術(shù)醫(yī)生共同面臨的課題。我院2010年以來(lái)完成LASIK手術(shù)3876眼，發(fā)生角膜感染2眼，層間角膜炎18眼，現(xiàn)將圍手術(shù)期感染的護(hù)理和防控工作總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 3876眼LASIK手術(shù)患者中，男性1017人1998眼，女性921人1798眼，年齡17～48歲，平均25．34±5．23歲。術(shù)前球鏡屈光度 －1．00～ －10．75(－5．65 ±2．48)DS;柱鏡屈光度 －0．50～ －4．25(－1．65 ±1．89)DC。

1．2 方法 所有患者常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼2～3天，每天6次。術(shù)前0．6 g阿米卡星與500 ml生理鹽水稀釋液沖洗結(jié)膜囊。0．5%碘伏消毒瞼緣和手術(shù)野皮膚，選用一次性Moria 90角膜刀，常規(guī)LASIK手術(shù)。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液、0．1%氟米龍滴眼液、貝復(fù)舒眼用凝膠點(diǎn)眼。

2 結(jié)果

術(shù)后角膜感染2眼，均為男性。層間角膜炎18眼，男15眼，女3眼。角膜感染患者發(fā)生于術(shù)后第2天，即刻選用0．2 g左氧氟沙星與100 ml生理鹽水稀釋液行角膜瓣下沖洗，局部加強(qiáng)左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，停用0．1%氟米龍滴眼液，連續(xù)沖洗3天，角膜感染病灶消退后，恢復(fù)常術(shù)后規(guī)用藥方案，10天后復(fù)診，1眼角膜留有淺層云翳，視力無(wú)降低。所有層間角膜炎患者均于術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)，即刻選用0．2 g左氧氟沙星、地塞米松3 mg與100 ml生理鹽水稀釋液行角膜瓣下沖洗，注意去除角膜瓣邊緣內(nèi)生的上皮，確保角膜瓣邊緣重新對(duì)位，包扎術(shù)眼5小時(shí)后常規(guī)點(diǎn)眼，次日復(fù)診角膜透明，無(wú)視力降低。

3 討論

感染性角膜炎是LASIK術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約1/1000～1/5000，處理不當(dāng)將嚴(yán)重危及視力。彌漫性層間角膜炎(diffuse lamellar keratitis，DLK)屬于LASIK手術(shù)后角膜層間非感染性、彌漫性炎癥反應(yīng)，多在24～72小時(shí)內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為1/200～1/500，多因術(shù)后角膜瓣層間異物存留所致。

3．1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理是確保了LASIK手術(shù)成功的關(guān)鍵

LASIK手術(shù)是錦上添花的手術(shù)，其手術(shù)對(duì)象都是健康的年輕人和青壯年，確保手術(shù)的成功至關(guān)重要。每一位從事準(zhǔn)分子激光手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員都經(jīng)過(guò)國(guó)家衛(wèi)生部嚴(yán)格正規(guī)的考核培訓(xùn)，因此一絲不茍的執(zhí)行準(zhǔn)分子激光手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理常規(guī)，可以將手術(shù)意外和并發(fā)癥降到最低限度。

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理包括嚴(yán)格的術(shù)前篩查，精心細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作，術(shù)后的正規(guī)用藥以及手術(shù)室嚴(yán)格的三區(qū)劃分消毒等。

3．2 嚴(yán)格的術(shù)前篩查、正規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備是避免和杜絕LASIK手術(shù)感染的第一道防線。但是由于廣告宣傳的過(guò)度夸大和錯(cuò)誤引導(dǎo)，以及人們對(duì)醫(yī)療知識(shí)的相對(duì)匱乏，加之中國(guó)具有的高考、國(guó)考、參軍、就業(yè)等特殊國(guó)情，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者手術(shù)前沒(méi)有預(yù)留出足夠的時(shí)間，進(jìn)行結(jié)膜囊的清潔和殺菌，而倉(cāng)促接受LASIK手術(shù)，埋下術(shù)后感染的嚴(yán)重隱患。

3．2．1 護(hù)理對(duì)策

為了既能滿足患者的迫切需求，又要杜絕或減少了術(shù)后感染的發(fā)生，當(dāng)日手術(shù)的患者，術(shù)前要做到左氧氟沙星滴眼液連續(xù)點(diǎn)眼8～10次。術(shù)前采用0．6g阿米卡星注射液與500 ml生理鹽水稀釋液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，有效降低結(jié)膜囊細(xì)菌數(shù)量，沖走眼表細(xì)菌、抗原以及具有潛在破壞性的酶［2］。術(shù)中采用0．4 g阿米卡星注射液、5 mg地塞米松注射液與500 ml生理鹽水稀釋液進(jìn)行角膜瓣下輕柔沖洗。避免過(guò)度擠壓瞼緣，減少瞼板腺分泌物逸出。

此外，合理規(guī)范的術(shù)后用藥則是避免和杜絕手術(shù)感染的有效保障。

3．3 加強(qiáng)圍術(shù)期的細(xì)節(jié)護(hù)理可有效避免層間角膜炎的發(fā)生

層間角膜炎與外源性刺激如消毒液、瞼板腺分泌物、刀具上的金屬碎屑、潤(rùn)滑油等有關(guān)。17例層間角膜炎是因?yàn)樾g(shù)中角膜瓣下出現(xiàn)金屬碎屑，過(guò)度沖洗致角膜瓣水腫與基質(zhì)床附著不牢固，患者因不適而不當(dāng)眨眼，導(dǎo)致淚液進(jìn)入到角膜瓣下，淚液中的脂質(zhì)阻止角膜瓣的對(duì)位愈合誘發(fā)炎癥反應(yīng)所致。

3．3．1 護(hù)理對(duì)策

術(shù)中所用一次性Moria 90角膜刀，均于術(shù)前置入75%酒精中浸泡3分鐘，術(shù)時(shí)生理鹽水徹底沖洗，完全去除刀具表面可能殘留的金屬碎屑及潤(rùn)滑油等異物，角膜層間異物基本消失，沖洗時(shí)間明顯縮短。

對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼瞼過(guò)度緊張，睫毛位置摩擦角膜以及角膜瓣明顯水腫的患者，術(shù)后即刻紗布包眼3～5小時(shí)，可有效避免角膜瓣的移位和層間角膜炎的發(fā)生。

終上所述，準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)可顯著改善屈光不正患者的視覺(jué)質(zhì)量，是一種安全性很高的手術(shù)。加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理可極大程度減低了LASIK手術(shù)后感染的發(fā)生。

［1］ 田鎖成，楊國(guó)進(jìn)，席丹丹．LASIK術(shù)后感染性角膜炎的相關(guān)因素分析［J］．眼科新進(jìn)展，2009，29(8):602-604

［2］ 李雅，李建平．準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后感染性角膜炎［J］．國(guó)際眼科縱覽，2007，31(6):392-395