延安大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科（延安716000） 高 峰 梅樂園 劉 斌 劉永峰 李小寶

胰十二指腸切除術(shù)是比較復(fù)雜的手術(shù)，也是乏特壺腹周圍癌及胰頭癌的有效根治手術(shù)［1］。近年來，由于現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的進步，胰頭及壺腹部腫瘤的診斷和切除率有了一定的提高。胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一。為預(yù)防或減少胰瘺的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者對胰十二指腸切除術(shù)后消化道重建方式以及如何提高胰十二指腸切除率進行了許多研究和改進，我院自2006年7月至2011年12月共行胰十二指腸切除術(shù)105例，全部使用空腸自十二指腸床向上引出行消化道重建方法和胰門間隙上路法分離技術(shù)的方法。本文旨在探討各種術(shù)式的可操作性、安全性及減少術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 男69例，女36例；年齡5～79歲，50歲以上88例。其中除1例5歲患兒病理證實為胰頭囊腺瘤，1例72歲女性病理證實為胰頭囊腺瘤，1例56歲女性病理證實胰島細胞瘤，其余均經(jīng)病理組織學(xué)證實為惡性腫瘤，其中胰頭癌16例，胰頭部囊腺癌9例，膽總管下段癌37例，壺腹部腺癌23例，十二指腸癌8例和十二指腸惡性淋巴瘤1例，殘胃癌8例（腫瘤組織壓迫膽總管導(dǎo)致黃疸）。早期我們采用傳統(tǒng)順行胰門間隙分離技術(shù)，自胰腺下緣向上解剖胰門間隙，切除率很低，每年不超過5例。近五年來我們采用逆行胰門間隙分離技術(shù)處理胰腺頸部與門靜脈間隙，切除率明顯提高。

2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進行，取右上腹經(jīng)腹直肌切口進腹，105例全部行膽囊、部分肝總管、膽總管、胃竇部、全部十二指腸、胰頭及其鉤突部和部分胰體整塊切除，同時清除區(qū)域淋巴結(jié)。在游離并切斷胰腺頸部時，自胰腺上緣銳性解剖出門靜脈，打開門靜脈血管鞘，同時以術(shù)者左手食指沿門靜脈前壁分離胰腺與門靜脈間隙，同時用左手拇指指尖自下而上同時用力往往很快兩手指就會會師。整塊切除后空腸經(jīng)十二指腸床消化道重建是將上段空腸游離，沿十二指腸床上提，空腸斷端與胰腺斷端行套入式吻合，距離胰腸吻合口10cm處行肝總管空腸端側(cè)吻合，距離肝總管空腸吻合口約50cm處空腸和胃采用Roux-en-Y式吻合，吻合由29號一次性管型吻合器完成，胃殘端用一次性殘端閉合器關(guān)閉完成。對于年齡大于70歲的患者空腸內(nèi)常規(guī)放置營養(yǎng)管，于胰腸吻合口下放置引流管一根，于膽腸吻合口后方置腹腔引流管一根。術(shù)后給予抗生素、胃酸抑制劑，生長抑素，補充維生素K、B、C等，保持水電解質(zhì)平衡。注意監(jiān)測血糖，如有高血糖應(yīng)酌情處理，適當使用血漿及白蛋白，如患者情況良好，術(shù)后48～72h即可通過空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

結(jié) 果

手術(shù)時間平均300±40min。術(shù)中70例輸血，平均輸血量600±200ml。術(shù)后98例恢復(fù)順利，切口脂肪液化及感染9例。肺部感染5例，腹腔出血1例，術(shù)后拔除引流管所致，及時二次手術(shù)治愈。消化道出血6例均經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。18例于術(shù)后7～15d出現(xiàn)小的胰瘺，12例經(jīng)非手術(shù)治療4周內(nèi)愈合，6例形成腹腔膿腫，B超引導(dǎo)下穿刺引流后痊愈。1例術(shù)后死亡。9例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，均經(jīng)非手術(shù)治療后愈合出院。術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙7例。

討 論

近年來解剖學(xué)的深入研究發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈和門脈的分支主要集中在鉤突與門靜脈或腸系膜上靜脈左側(cè)壁之間，鮮有發(fā)現(xiàn)分支血管匯入門靜脈前壁［2］。這就是上路法胰門間隙分離技術(shù)處理胰腺頸部與門靜脈間隙的理論基礎(chǔ)，上路法即在肝十二指腸韌帶骨骼化處理的基礎(chǔ)上，清除第8組淋巴結(jié)，將胃右動脈和胃十二指腸動脈切斷，再將肝總動脈向上牽拉，可顯露胰腺上方的門靜脈主干，用小直角鉗或者術(shù)者左手食指沿PV前方小心向下探查，胰門間隙內(nèi)多無血管分支，可顯露PV和SMV。該方法可以快速的完成手術(shù)操作，也減少了手術(shù)創(chuàng)傷，使得手術(shù)操作時間和出血量顯著減少。提高胰十二指腸切除術(shù)的腫瘤切除率。傳統(tǒng)的Child吻合是將空腸游離后經(jīng)橫結(jié)腸系膜戳孔向上引出與胰腺、膽總管吻合，而本組病例是將空腸自十二指腸床上引，符合生理狀態(tài)的原位彎曲，可最大限度地解決膽汁逆行問題，使返流性胃炎的發(fā)生率明顯降低［3］。沒有額外的橫結(jié)腸系膜戳孔，腸管沒有折疊。最大限度地替代十二指腸，使食糜接近正常運行狀態(tài)，空腸上部有豐富的胰泌素，縮膽囊素細胞的存在，當食物由胃空腸上部通過時，引起膽汁和胰液的分泌，使之最大可能接近生理狀態(tài)，有利于事物的消化和吸收，間置的空腸為順蠕動吻合，腸功能恢復(fù)后有利于胰液、膽汁順利送入遠端空腸。膽腸吻合口距腸腸吻合口以及胃腸吻合口與腸腸吻合口的距離均保持在50cm左右，可有效地控制反流［4］。對于預(yù)防胰瘺、膽瘺很有利。十二指腸床不予縫合，一旦發(fā)生胰瘺或膽瘺，局部積液可以沿著十二指腸床放置的引流管引出體外，只要引流通暢，加強腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，小的胰瘺或膽瘺很容易自愈［5］。由于是經(jīng)過十二指腸床，減少了關(guān)閉腸系膜的程序，節(jié)約了手術(shù)時間。本組病例由于沒有腸系膜裂孔，有效地避免了腹內(nèi)疝的發(fā)生。本組采用的兩種手術(shù)技巧均可縮短手術(shù)時間等對預(yù)防胃排空障礙可能有利。綜上所述，胰十二指腸切除術(shù)中上路法分離胰門間隙可以提高胰十二指腸切除術(shù)的成功率。空腸經(jīng)十二指腸床消化道重建，節(jié)約手術(shù)時間，原位重建接近原始的消化道排列方式，療效顯著，并發(fā)癥少，利于患者身體恢復(fù)，且手術(shù)易操作，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Jang JY，Kim SW，Park SJ，et al.Comparison of the functional outcome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy：pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy［J］.Word J Surg，2002，26（3）：366-371.

［2］鐘德玝.胰十二指腸切除術(shù)中的胰頸與纖維板的切斷［J］.世界華人消化雜志，2009，17（05）：473-475.

［3］韓廣森，趙玉洲，李 智，等.改良胰十二脂腸切除與重建方法臨床研究［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（13）：24-25.

［4］高 峰，梅樂園，曹 波，等.胃、空腸Roux-en-Y吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用：附56例分析［J］.中國普通外科雜志，2009，18（9）：997-998.

［5］高 峰.胡會社，梅樂園等.胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的防治體會［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14（10）：820.