西安市紅十字會(huì)醫(yī)院（西安710054） 翁 蔚 李子君

2005年12月至2009年1月，我們對(duì)45例跟骨骨折行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)的患者，通過(guò)有效的護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

本組45例，均為閉合性骨折，男31例，女14例。年齡23～55歲，平均32．8歲。單側(cè)36例，雙側(cè)13例。致傷原因：高處墜落傷36例，車禍傷9例。合并胸腰椎骨折10例，脛骨平臺(tái)骨折5例，踝關(guān)節(jié)骨折脫位4例，肋骨骨折2例。所有患者術(shù)前均行跟骨X線片側(cè)位、軸位及跟骨冠狀面CT掃描，骨折均波及后關(guān)節(jié)面并伴有不同程度跟距關(guān)節(jié)塌陷，SandersII型32側(cè)，III型20側(cè)，IV型10側(cè)。受傷到治療時(shí)間6～14d。45例患者62側(cè)均選用跟骨外側(cè) 擴(kuò)大“L”形切口，行切開(kāi)復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。

2 術(shù)后護(hù)理

2．1 心理護(hù)理：舉例以前成功的手術(shù)病例，解除其疑慮心理。使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2．2 疼痛的護(hù)理：保持病室清潔、安靜，指導(dǎo)患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)音樂(lè)或看電視分散注意力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物。

2．3 患肢護(hù)理：術(shù)后適當(dāng)抬高患足20～30cm，坐位時(shí)避免傷足下垂。注意肢體保暖，在病情允許時(shí)，盡早開(kāi)始患肢活動(dòng)，必要時(shí)給予理療，促進(jìn)水腫的消退。

2．4 傷口護(hù)理：術(shù)后保持床單清潔干燥，室內(nèi)空氣流通；及時(shí)治療貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及誘發(fā)傷口感染的疾病，提高患者的抵抗能力。注意觀察傷口情況，有無(wú)紅腫、波動(dòng)感、傷口滲血及引流管引流等情況。如果傷口周圍皮膚顏色變淺是壞死早期表現(xiàn)，就要加強(qiáng)引流及患肢活動(dòng)，必要時(shí)拆除1～2針縫線，以減少?gòu)埩Α?/p>

2．5 飲食指導(dǎo)：早期應(yīng)進(jìn)食清淡易消化的食物，多食新鮮的蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激性的食物。骨折中后期，指導(dǎo)其食高蛋白、高維生素、含粗纖維及含鈣量高的食物，如瘦肉、雞蛋、骨頭湯、牛奶、蝦米等。

2．6 康復(fù)訓(xùn)練：一般術(shù)后24h即鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做患肢足趾和踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，特別是跖屈鍛煉，對(duì)恢復(fù)和維持足的縱弓有重要意義。第2天開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，加強(qiáng)腓長(zhǎng)肌及股四頭肌舒縮功能鍛煉。術(shù)后1周，開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。2～3周后扶拐下地不負(fù)重練習(xí)，術(shù)后2～3個(gè)月后根據(jù)X線攝片情況進(jìn)行負(fù)重行走。

2．7 出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后即開(kāi)始進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng)，并開(kāi)始進(jìn)行足的內(nèi)外翻的活動(dòng)以鍛煉距下關(guān)節(jié)。練習(xí)股四頭肌和小腿三頭肌的等長(zhǎng)和等張收縮以防止下肢的萎縮。如單足骨折2周可下地不負(fù)重行走，單足及雙足需3個(gè)月下地負(fù)重行走，術(shù)后1年骨折愈合后，取出內(nèi)固定物。

結(jié) 果

跟骨手術(shù)后滲血一般較多，術(shù)后切口疼痛較劇烈，一般予以對(duì)癥處理可以緩解。本組有4例發(fā)生切口皮緣部分壞死，經(jīng)換藥處理后愈合，未發(fā)生切口裂開(kāi)及感染。

本組45例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均19個(gè)月，無(wú)1例發(fā)生跟骨高度丟失、骨感染、骨壞死及骨不連。按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)［1］（Maryland Foot Score）評(píng)價(jià)術(shù)后患足功能，45例62側(cè)跟骨骨折，優(yōu)（90～100分）8足，可（50～74）分9足，差1足（＜50分），優(yōu)良率84%。

討 論

跟骨骨折是臨床上最常見(jiàn)的骨折之一，占全身骨折的1%～2%［2］，而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占75%，常遺留后遺癥，致殘率高達(dá)30%。對(duì)波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，其治療方法的選擇存在諸多爭(zhēng)議，隨著對(duì)跟骨骨折深入理解，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，以及新型鋼板材料的出現(xiàn)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法已經(jīng)成為波及距下關(guān)節(jié)骨折的主要治療方法，其療效已經(jīng)在多中心的大型臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)［3］。跟骨骨折的手術(shù)指征［4］：有活動(dòng)能力的中青年患者；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＞3mm；關(guān)節(jié)外骨折引起較大的位置異常，根骨增寬、縮短和結(jié)節(jié)側(cè)方移位。本組45例患者均采用微創(chuàng)手術(shù)技巧，形成全厚皮瓣，減少了對(duì)皮瓣血供的損傷。在護(hù)理思路上，重視心理護(hù)理，解除患者的緊張、焦慮和恐懼，以提高其痛閥，鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。強(qiáng)調(diào)整體觀即飲食、運(yùn)動(dòng)并重，使每例患者明確康復(fù)期功能鍛煉是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，既可防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，又可促進(jìn)骨折愈合，加速功能恢復(fù)，從而提高患者的主觀能動(dòng)性，使患者積極配合治療及護(hù)理，取得了滿意的效果。

［1］ Saders R，F(xiàn)ortin P，Dipaas Quale T，et al．Operative treatment in 120displaced intraarticular calcanealfractures，results using aprognostic computed tomography scan classification［J］．Clin Orthop，993，26（2）：85－287．

［2］ 榮國(guó)威，王承武．骨折［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1220－1233．

［3］ Rammelt S，Zwipp H．Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments［J］．Injury．Int J Care Injured，2004，35：443．

［4］ 孫侃良，趙 毅．補(bǔ)腎益氣活血湯配合手術(shù)治療跟骨骨折療效觀察［J］．陜西中醫(yī)，2010，31（8）：998－999．