西安市東方醫(yī)院婦產(chǎn)科（西安710043） 劉燕燕 王茹茹

本文對(duì)2009年1月至2012年1月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院分娩120例前置胎盤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 所觀察前置胎盤120例患者，年齡20～40歲，平均30.36歲。16周～27周＋6發(fā)病者14例，28周～34周發(fā)病者55例，34周＋1～36周＋6發(fā)病者35例，37周以上發(fā)病16例。初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦64例，有剖宮產(chǎn)史者20例，有人工流產(chǎn)史者100例，最多人工流產(chǎn)次數(shù)為6次。其中完全性前置胎盤94例，部分性前置胎盤6例，邊緣性前置胎盤20例。

2 臨床表現(xiàn)及診斷 有無痛性陰道出血116例，無陰道出血者例，均行彩色超聲檢查確診為前置胎盤。根據(jù)胎盤下緣與宮頸關(guān)系分為完全性、部分性及邊緣性前置胎盤3種類型。

3 處理方法 58例經(jīng)期待治療后于孕34～36周行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，42例因出血多行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，16例已足月即入院后行剖宮產(chǎn)術(shù)。其中5例兇險(xiǎn)性前置胎盤中4例因合并胎盤植入，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)無效后行全子宮切除術(shù)。完全性及部分性前置胎盤均行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，術(shù)前均充分備血、纖維蛋白原及冷沉淀等血液制品，行深部靜脈置管，開放三路靜脈通路，備有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，保障術(shù)中能快速評(píng)估出血，快速輸液輸血。4例邊緣性前置胎盤于孕28周放棄胎兒，給予利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，后經(jīng)陰道分娩。

結(jié) 果

本組資料顯示：前置胎盤分娩方式主要為剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中平均出血600ml，兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中出血量在2 000～5 000ml之間，術(shù)中經(jīng)縮宮治療、可吸收線“8字”縫扎胎盤剝面出血、子宮捆綁術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血后出血多能得到控制。前置胎盤尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)前無出血者，術(shù)中合并胎盤植入可能性較大，術(shù)中多需行子宮切除術(shù)。前置胎盤胎兒經(jīng)促胎肺成熟治療，34周后終止妊娠的新生兒預(yù)后良好，期待療法可大大降低圍產(chǎn)兒病死率。

討 論

隨著剖宮產(chǎn)率上升，反復(fù)人流使得前置胎盤發(fā)病率有所上升，尤其有剖宮產(chǎn)史者，再次妊娠，胎盤附著于疤痕部位，使兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率明顯提高，胎盤植入、難治性產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯提高。本文回顧性分析發(fā)現(xiàn)前置胎盤與多產(chǎn)，多次刮宮及剖宮產(chǎn)等宮腔操作密切相關(guān)。

無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，隨著超聲診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)前超聲可診斷。診斷前置胎盤宜在孕30周時(shí)較為準(zhǔn)確［1］。前置胎盤正確處理對(duì)改善母兒結(jié)局極其重要。對(duì)于妊娠37周以前，陰道出血不多，患者一般情況良好，胎兒存活者，應(yīng)給予期待治療，即積極抑制宮縮、止血并促進(jìn)胎肺成熟治療。在期待治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察陰道出血，發(fā)生大量陰道出血或反復(fù)流血，須立即終止妊娠。妊娠中期發(fā)病者經(jīng)積極期待治療后，多數(shù)可以維持到妊娠晚期［1］。期待療法可大大降低圍產(chǎn)兒死亡率，期待治療的孕周以36周為宜，因36周后子宮無痛性宮縮增加，發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)極高?，F(xiàn)主張完全性前置胎盤期待至妊娠36周最合適，部分性及邊緣性前置胎盤可在孕37周后終止妊娠。前置胎盤分娩方式主要為剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，充分備血、纖維蛋白原及冷沉淀等血液制品，開放多條靜脈通路，行深靜脈置管，備有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，為搶救患者做好充分準(zhǔn)備。術(shù)中腹部切口主張選擇下腹部縱切口，為切子宮做好充分準(zhǔn)備。子宮切口根據(jù)胎盤附著位置不同，選擇子宮下段或子宮體部切口，應(yīng)盡量避開胎盤，無法避開胎盤時(shí)，迅速造洞取胎，娩出胎兒及胎盤組織后，常規(guī)給予縮宮素及欣母沛縮宮治療，若胎盤剝離面有明顯出血，常規(guī)給予1－0可吸收線“8字”縫扎胎盤剝面出血處止血，宮腔填塞，子宮捆綁術(shù)，多能奏效。必要時(shí)可行雙側(cè)子宮動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。若有急診血管介入條件也可快速評(píng)估患者病情，施行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。一旦上述方法無效，出血難以控制，應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)以挽救患者生命［2，3］。

綜上所述，要重視前置胎盤的術(shù)前準(zhǔn)備，提高搶救成功率，減少子宮切除率，改善患者預(yù)后，提高遠(yuǎn)期存活質(zhì)量。要加強(qiáng)婦女保健宣教，避免人工流產(chǎn)及多產(chǎn)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征，對(duì)前置胎盤患者進(jìn)行早期診治，對(duì)改善母兒結(jié)局極其重要。

［1］ 朱鳳娣，陳惠池.前置胎盤發(fā)病相關(guān)因素及期待治療效果評(píng)價(jià)［J］.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（7）：531.

［2］ Cunningham F，Leveno K，Bloom S，et al.Williams Obstetrics［M］.23rd ed.New York：Mc Graw－Hill Companies，2010：757－803.

［3］ Arduini M，Epicoco G，Clerici G.B－Lynch suture，intrauterin balloon，and endouterine hemostatic suture for the manageme of postpartum hemorrhage due to placenta previa accrete［J］Int J Gynaecol Obstet，2010，108：191－193.