西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院 （臨潼710600） 朱可柯 王 超

2005年3月至2011年3月我院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethral resection of prostate，TURP）315例，其中22例（6.9% ）發(fā)生尿道狹窄，現(xiàn)將其原因及防治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組良性前列腺增生患者315例，年齡56～86歲，平均68歲，病程1～13年，主要臨床表現(xiàn)為夜尿增多、尿頻、尿線變細(xì)，排尿費(fèi)力或排尿不出；術(shù)前經(jīng)直腸指診、B超及尿流動(dòng)力學(xué)檢查等明確診斷。應(yīng)用沈大電切鏡行TURP術(shù)，平均電切功率120W，電凝功率60W，術(shù)中以5%葡萄糖沖洗，手術(shù)時(shí)間30～100min，術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗1～3d，留置導(dǎo)尿管3～7d，平均5d，拔除尿管后排尿通暢，尿線粗，射程遠(yuǎn)。術(shù)后1～6月22例患者出現(xiàn)尿線變細(xì)、排尿時(shí)間延長、排尿費(fèi)力等表現(xiàn)，其中術(shù)后1月出現(xiàn)13例（59.1%），術(shù)后半年出現(xiàn)9例（40.9%）。經(jīng)尿道探條、尿道造影及尿道鏡檢查，確診為前尿道狹窄15例（68.2% ），其中尿道外口狹窄13例。后尿道狹窄2例（9.1% ），膀胱頸攣縮4例（18.2% ），尿道多處狹窄1例（4.5%）。

2 治療方法 尿道外口狹窄13例，其中2例行尿道外口切開成形術(shù)，其余11例均行定期尿道擴(kuò)張術(shù)6～8次，2例前尿道狹窄行冷刀內(nèi)切開術(shù)及術(shù)后定期尿道擴(kuò)張，后尿道狹窄2例行鈥激光尿道狹窄切開術(shù)及術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張，4例膀胱頸攣縮狹窄行鈥激光膀胱頸切開術(shù)，以上患者在治療結(jié)束后隨訪9月，其排尿均通暢，尿線粗，能順利通過F18尿道探條，B超檢查無殘余尿。1例尿道多處狹窄患者，先期行定期尿道擴(kuò)張但癥狀改善不明顯，1年后行膀胱造瘺術(shù)。

討 論

TURP是治療良性前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍然存在一定的并發(fā)癥。此前資料顯示尿道狹窄最為常見，其發(fā)生率為2.1% ～5.2%［1，2］。本組患者尿道狹窄發(fā)生率為6.9%，對(duì)TURP的術(shù)后效果和患者的心理都會(huì)造成比較大的負(fù)面影響，正確認(rèn)識(shí)和消除TURP術(shù)后尿道狹窄的高危因素，同時(shí)對(duì)該并發(fā)癥采取及時(shí)合理的治療措施，對(duì)確保術(shù)后效果及減輕患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都具有重要的意義。

TURP術(shù)后前尿道狹窄的常見原因有：①術(shù)后常以紗布結(jié)扎于導(dǎo)尿管，通過壓迫膀胱頸部止血，由于陰莖體受到較大壓力，長時(shí)間壓迫會(huì)造成尿道粘膜缺血、局部壞死進(jìn)而形成瘢痕，導(dǎo)致尿道狹窄［3］。② 部分陰莖短小者尿道較細(xì)，或者術(shù)前已存在尿道外口相對(duì)狹窄，而現(xiàn)行使用的電切鏡相對(duì)較粗，術(shù)中強(qiáng)行插入電切鏡往往會(huì)導(dǎo)致尿道外口或前尿道粘膜損傷，尿管和尿液的刺激再加上局部感染最終導(dǎo)致粘膜瘢痕形成與尿道狹窄［3］。③術(shù)中電切境操作不當(dāng)，反復(fù)摩擦尿道粘膜造成其損傷。④術(shù)后留置尿管過粗與留置時(shí)間過長導(dǎo)致局部感染不能有效控制，尿道粘膜發(fā)生炎性瘢痕攣縮。TURP術(shù)后后尿道狹窄的常見原因有：①電凝止血使用功率過大，持續(xù)時(shí)間過長，導(dǎo)致創(chuàng)面燒灼嚴(yán)重為主要原因。②術(shù)中動(dòng)作粗暴，過多的反復(fù)推拉鏡鞘，特別當(dāng)鏡鞘與身體軸線成一定角度時(shí)，更易損傷膀胱頸，導(dǎo)致瘢痕性攣縮與尿道狹窄。③術(shù)中切割深度過深，導(dǎo)致前列腺包膜穿孔，由于尿液外滲，手術(shù)區(qū)域炎癥反應(yīng)及纖維化嚴(yán)重，再加上粘膜不能及時(shí)覆蓋創(chuàng)面，使手術(shù)區(qū)瘢痕增生明顯導(dǎo)致尿道狹窄。TURP術(shù)后膀胱頸攣縮常見原因有：對(duì)于術(shù)前排尿梗阻癥狀較重，但輔助檢查證實(shí)前列腺較度增生、體積較小，術(shù)中可切除組織少于20g者，由于電切過程中電流對(duì)膀胱頸部纖維環(huán)的刺激較重而易導(dǎo)致其攣縮，術(shù)后發(fā)生膀胱出口縮窄的幾率較高［4］。本組1例尿道多處狹窄發(fā)生在開展電切術(shù)的早期，操作不熟練而反復(fù)前后推拉、旋轉(zhuǎn)鏡鞘，導(dǎo)致?lián)p傷尿道損傷，再加上應(yīng)用戊二醛消毒器械，外鞘表面殘留的消毒液回流網(wǎng)孔進(jìn)一步加重尿道粘膜瘢痕形成［5］。TURP術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防措施：①縛于尿道外口以作牽引的紗布條壓迫時(shí)間宜短，牽引力不應(yīng)過大，術(shù)中應(yīng)做可靠的電凝止血，而不能主要依靠術(shù)后牽引尿管、壓迫膀胱頸止血。②尿道外口相對(duì)狹窄者可先行尿道外口切開或擴(kuò)張，插入鏡鞘時(shí)切忌使用暴力，若遇阻力可充分潤滑鏡鞘，直視下進(jìn)鏡［6］。③熟練手術(shù)技術(shù)，術(shù)中盡量減少不必要的推拉和旋轉(zhuǎn)外鞘的頻率以減少尿道粘膜損傷［7］。對(duì)于部分尿道細(xì)小者可行膀胱造瘺并使用電切鏡內(nèi)鞘行單向灌流。④術(shù)前控制尿路感染，術(shù)后選擇大小適合、組織相容性較好的純硅膠導(dǎo)尿管。注意尿道外口護(hù)理，應(yīng)用碘伏及時(shí)擦洗尿道外口分泌物，同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用抗菌素直至撥除尿管。⑤術(shù)中電切電凝時(shí)電流不易過大，時(shí)間不易過長，同時(shí)注意切割深度，避免包膜穿孔。⑥對(duì)于術(shù)后膀胱頸口攣縮癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高者，建議在電切結(jié)束后，再用針狀電刀于6點(diǎn)9點(diǎn)處切開前列腺包膜，并在術(shù)前告之可能在術(shù)后需定期行尿道擴(kuò)張術(shù)。

前列腺電切術(shù)后尿道狹窄不僅影響手術(shù)效果，同時(shí)也給患者帶來身心上的痛苦和二次手術(shù)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，深入認(rèn)識(shí)該并發(fā)癥的產(chǎn)生原因并采取針對(duì)性的措施避免是關(guān)鍵，而一旦發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)、早期確診、早期處理一般都可以獲得比較滿意的治療效果。我們相信，隨著TURP技術(shù)的不斷成熟和對(duì)該并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的不斷深入，前列腺電切術(shù)后尿道狹窄發(fā)生將得到有效的控制。

［1］ 李 義，葉 敏，王加強(qiáng)，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26：121－124。

［2］ 張祥華.良性前列腺増生診斷治療指南［M］.見：那彥群，主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：113－115.

［3］ 李 義，葉 敏，王加強(qiáng).經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（2）：122.

［4］ 周芳堅(jiān)，齊 范，申鵬飛，等.前列腺增生癥術(shù)后膀胱頸攣縮的內(nèi)窺鏡診斷和治療［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1996，2（2）：23。

［5］ 劉問偉，李建國，路彥偉.前列腺增生癥術(shù)后尿道狹窄的原因分析［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2003，26（6）：26－27.

［6］ 葉 敏，陳建華，孔 良，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的防治［J］.中華泌尿外科雜志，1997，18（6）：362－365.

［7］ 鄧 濱，姚 武，胡 巍，等.醫(yī)源性尿道狹窄的原因及防治探討（附43例報(bào)告）［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（1）：114－115.