劉 艷

膽道感染和膽結(jié)石癥是最常見的膽道系統(tǒng)疾病，手術(shù)是治療膽道系統(tǒng)疾病的最有效的方法。開放手術(shù)對患者損傷重、創(chuàng)傷大，患者術(shù)后臥床時間長、恢復慢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血少，對內(nèi)臟干擾小，恢復快，術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點，是目前各級醫(yī)院治療膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的主要手術(shù)方法。2010-01～2011-06筆者所在科共收治行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者20例?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例。男11例，女9例。年齡最大69歲，最小25歲。均因中上腹不同程度疼痛不適入院，病程3個月至7年。B超檢查：慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽囊息肉。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，在臍上緣切口（約2 cm）處將腹腔鏡經(jīng)套鞘插入腹腔，接通充氣導管，建立人工氣腹，連接監(jiān)視系統(tǒng)，在腹腔鏡監(jiān)視下，于右鎖骨中線肋緣下3 cm切口（約1.5 cm）錐鞘孔插入牽拉鉗，再于劍突下5 cm切口（約1 cm）錐鞘孔插入電凝分離鉤。用牽拉鉤提起膽囊壺腹部，分離并切斷膽囊管和膽囊動脈，分離膽囊床，無出血和膽漏即拔出劍突下套鞘將膽囊拖出腹壁。退出各操作孔器械及套管，放出二氧化碳（CO2）氣體，最后縫合各切口。

1.3 結(jié)果 本組20例，手術(shù)時間25～100min，失血量較少，膽結(jié)石最大直徑為3 cm。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，有2例患者術(shù)后有不同程度惡心、嘔吐癥狀，可能由于麻醉刺激及術(shù)中沖洗液刺激而出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，給予對癥處理后均好轉(zhuǎn)，無繼發(fā)性出血及感染等并發(fā)癥。術(shù)后住院3～5 d，恢復順利，隨訪均無不適主訴，結(jié)果滿意。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1．1 心理疏導 大多數(shù)手術(shù)患者都表現(xiàn)出擔心、焦慮、恐懼的心理，因此，護士要關(guān)心患者，向患者及家屬講解疾病的知識及手術(shù)的必要性、安全性；講解同類手術(shù)患者康復的病例，使其堅定手術(shù)的信心，使其情緒穩(wěn)定，平靜地接受手術(shù)。

2.1．2 完善檢查 向患者講解各項檢查的目的和作用，指導患者配合做好各項檢查。如血、尿、糞三大常規(guī)、肝功能、凝血功能、心電圖、胸片、彩超及伴隨疾病等的檢查，了解患者身體狀況，做好術(shù)前檢查準備。

2.1．3 術(shù)前1 d的護理 ①常規(guī)皮膚準備：手術(shù)前術(shù)區(qū)常規(guī)備皮，腹腔鏡手術(shù)臍部必須清洗干凈；②胃腸道準備：術(shù)前2 d禁食易產(chǎn)氣的食物，以減少腸脹氣，術(shù)前1 d進食半流，術(shù)前晚8時開始禁食，12時后開始禁水，術(shù)晨禁食、水；術(shù)前留置胃管，減輕手術(shù)中胃腸脹氣；③術(shù)前護士應(yīng)為次日手術(shù)的患者創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境，以保證良好的睡眠；④手術(shù)日晨準備：監(jiān)測生命體征，如有體溫升高或女性月經(jīng)來潮，及時與醫(yī)師聯(lián)系；檢查手術(shù)前準備是否完善，囑患者排空膀胱，取下假牙、眼鏡、發(fā)夾和首飾等，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥等。

2.2 術(shù)后護理

2.2．1 嚴格與手術(shù)室護士交接患者 詢問手術(shù)過程中有無特殊情況。術(shù)后患者取去枕平臥位,頭偏向一側(cè)，防止惡心、嘔吐引起窒息，密切觀察生命體征、患者面色及精神狀態(tài)，切口有無滲血、出血，以利早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血。術(shù)后要特別注意吸氧以促進CO2的排出。

2.2．2 腹部體征的觀察與護理 術(shù)后應(yīng)注意患者體溫變化及有無腹痛、腹脹及黃疸，置腹腔引流管的患者應(yīng)注意有無膽汁流出。如患者出現(xiàn)嚴重腹痛，應(yīng)及時判斷是否有內(nèi)出血及損傷等并發(fā)癥發(fā)生，以便及時通知主管醫(yī)師處理相關(guān)問題。

2.2．3 腹腔內(nèi)出血的觀察及護理 術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，如有變化及時報告醫(yī)師；LC患者，置有引流管者，引流液多為術(shù)中腹腔沖洗液,一般術(shù)后24 h引流液<50ml，為暗紅色。24 h后引流液明顯減少或無引流液,如無特殊，48～72 h可拔除引流管，如發(fā)現(xiàn)量多，色鮮紅或有膽汁樣物等異常現(xiàn)象，應(yīng)及時通知主管醫(yī)師查看處理,為早期診斷腹腔內(nèi)出血提供可靠依據(jù)。引流管留置期間要注意每日更換,妥善固定，防止滑脫；確保引流通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)和量，保持引流管周圍皮膚的干燥。

2．2.4 膽漏的觀察及護理 膽漏是肝外主膽管損傷和來自膽囊管殘端閉合不全，迷走膽管損傷，腹腔鏡下膽管縫合不全等形成膽漏的共同病理現(xiàn)象。肝外主膽管損傷，膽汁引流量較多，黃疸明顯，大便顏色為白陶土色，全身情況較差，腹膜刺激征發(fā)生較快且彌漫，生命體征改變明顯；膽漏可在術(shù)后4～8 h出現(xiàn)或次日體位改變后出現(xiàn)，對患者危害性大，如有疏忽可造成患者生命危險，因此腹腔鏡術(shù)后必須引起高度重視，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)問題，并及時判斷處理。

2.2．5 術(shù)后一般護理 ①疼痛的護理：腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，疼痛多不嚴重，大部分患者不需處理，疼痛明顯的患者給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑；②嘔吐的護理：惡心、嘔吐是LC后最常見的癥狀，發(fā)生率為20%～60%；由于麻醉藥物和手術(shù)間接對胃腸道影響，術(shù)后患者感惡心，有胃腸減壓者，盡量吸出胃內(nèi)容物，盡早做好嘔吐的護理準備；③肩背部酸痛的護理：LC后第2天，患者常有肩背部酸痛，其原因主要是CO2氣體積聚在膈下產(chǎn)生碳酸刺激膈神經(jīng)引起，一般2～3 d自行消失，可給予局部熱敷、按摩，必要時可遵醫(yī)囑給予地西泮注射液10mg肌肉注射；④飲食的護理：行LC者術(shù)后胃腸功能恢復快，但仍待患者通氣后方可進食，首次進流質(zhì)，量要少；不能進食油膩食物，因為會引起劇烈腹痛，其原因主要是Oddi括約肌收縮功能引起；對于含酸食物也不能過早食用。

2.3 出院指導 囑患者注意休息，勞逸結(jié)合，進食低脂、高蛋白飲食，忌油炸、油膩食品，少量多餐，避免暴飲暴食，出院半個月后可正常飲食。如發(fā)現(xiàn)切口有紅、腫、熱、痛癥狀或發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀及時就醫(yī)。雖然腹腔鏡切口小，為防止感染,囑患者出院半個月后方可洗澡。

總之，腹腔鏡手術(shù)是近幾年來新開展的醫(yī)療技術(shù)，多數(shù)患者對于該技術(shù)比較陌生，使他們對腹腔鏡充滿了緊張、恐懼和焦慮，因此，在患者入院后給予系統(tǒng)的護理干預(yù)，使患者獲得足夠的腹腔鏡相關(guān)知識是非常必要的。術(shù)前做好充分準備，完善各項檢查；術(shù)后加強各項護理和監(jiān)測，指導合理膳食，注意觀察患者的各項生命體征和病情及心理變化，做好各項記錄，制定合理的護理計劃，對突發(fā)情況有足夠的思想和心理準備，搶救措施準備齊全到位，只有這樣才能保證患者的安全，促進患者早日康復。