郭強，李智

(1.沈陽醫(yī)學院基礎醫(yī)學院臨床醫(yī)學2008級4班，遼寧 沈陽 110034；2.沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院普外一科)

腹部閉合性損傷是臨床較常見的急腹癥之一，常由交通事故、高處墜落、摔倒及與他人爭斗等原因引起。由于在腹部閉合性損傷時，常伴有腹腔內實質性臟器和空腔臟器的損傷，因此，正確的診治尤為重要。沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院普外一科2011年1月至9月共收治腹部閉合性損傷40例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腹部閉合性損傷40例，男29例，女11例，年齡18～83歲，平均年齡42歲。致傷原因：交通事故傷26例、墜落傷7例，爭執(zhí)斗毆傷6例、其他傷1例。腹腔臟器損傷情況：脾破裂14例、肝破裂5例、小腸破裂3例、結腸破裂2例、腸系膜損傷2例、膽囊損傷1例、腎挫傷1例。就診時間：0.5～36 h，平均2.5 h。

1.2 治療方法 本組手術治療19人，非手術治療21人。手術方式：剖腹探查19例，其中脾切除13例、修補1例，肝破裂修補5例，小腸破裂修補2例、損傷段小腸切除吻合1例，結腸破裂造瘺術2例，腸系膜破裂修補2例、膽囊摘除1例，腹膜后血腫清除2例，腹腔生理鹽水及甲硝唑液沖洗18例，腹腔留置引流管18例。剖腹后無需處理1例(腎輕度挫傷1例)。非手術方式：保守治療21例(給予禁食水、抗炎、補液等對癥治療)。

2 結果

本組治愈38例，死亡2例。其中1例因肝臟嚴重損傷，術前與術中失血嚴重，術后多器官功能衰竭；另1例因傷前兩年內曾有腦出血史3次，術后第6天出現(xiàn)腦出血和嚴重離子紊亂。

3 討論

3.1 診斷 腹部閉合性損傷的診斷可結合腹部診斷性穿刺、腹部B型超聲檢查、腹部X線和CT等輔助檢查予以確診。臨床證實，B超在腹部閉合性損傷的診斷中，其陽性率明顯高于腹部穿刺，且能確認有無游離氣體和胃腸損傷[1]。

3.2 治療 治療方式可分為非手術治療和手術治療。

3.2.1 非手術治療 腹部閉合性損傷如無相關手術指征，首選保守治療，如患者脈率、呼吸、體溫和血壓穩(wěn)定或中等靜脈補液能維持患者血流動力學穩(wěn)定，無休克征象；無腹膜炎體征，腹痛減輕；紅細胞、血紅蛋白與血細胞比容無進行性下降；血淀粉酶或尿淀粉酶無明顯升高；X線檢查提示無游離氣腹，且CT及超聲提示臟器無合并傷，腹腔內無積血、積液，則選擇保守觀察治療。治療措施包括：絕對臥床，按需靜脈補液，預防休克發(fā)生；靜脈應用廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹內感染；禁食水，有明顯腹脹時，應行胃腸減壓；靜脈營養(yǎng)支持；呼吸、脈率和血壓進行動態(tài)監(jiān)測；每半小時進行一次腹部體征檢查，觀察疼痛有無進行性加重或有無腹膜炎體征，觀察期間不給予止痛劑鎮(zhèn)痛；血常規(guī)可半小時至一小時檢查一次，以便及時了解血象的變化；如病情加重，可重復進行診斷性腹腔穿刺術或進行超聲、CT等檢查。保守治療期間，應嚴格按以上步驟治療，觀察病情是否好轉，做好隨時剖腹探查的準備[2]。

3.2.2 手術治療 如果患者入院或在保守治療期間，出現(xiàn)腹痛進行性加重或腹膜刺激征范圍擴大；腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；紅細胞計數進行性下降；血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克，或中等補液量不能維持血液動力學穩(wěn)定；腹腔穿刺抽出不凝血液、膽汁或胃腸內容物[3]；X線、CT或超聲提示腹腔內有積液；膈下有游離氣體表現(xiàn)。出現(xiàn)以上表現(xiàn)，應及時進行手術治療，一旦決定手術，應盡快完成急診手術前準備：建立通暢的輸液通道(力爭在收縮壓回升至90 mmHg后手術)、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。麻醉選擇氣管內麻醉較理想，既能保證麻醉效果，又能根據需要供氧。

切開腹膜時，如有液體溢出，則提示有胃腸道破裂[4]。打開腹腔后，嚴格遵循“先止血，后修補”的原則[5]，如有出血者，在負壓吸引抽出積血后，應盡快找出受損臟器，并迅速控制活動性出血。腹腔臟器的探查次序一般先探肝、脾等實質性器官，并同時探查膈肌有無破損。然后從胃開始，逐段探查十二指腸第一部、空腸、回腸、結腸及其系膜，再探查盆腔器官。如疑有空腔臟器破損，還應切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段[6]。

在探查過程中如發(fā)現(xiàn)臟器有出血性損傷或破裂，可按具體情況進行進行處理：如為脾破裂，則堅持“搶救生命第一，保脾第二”的原則，Ⅱ級損傷較重，或Ⅱ級及以上者，應予以脾切除，Ⅰ級或Ⅱ級較輕者，可予以加數字止血紗布后單純縫合。肝破裂時，如裂口較淺，為Ⅰ～Ⅲ級裂傷，可行單純性縫合術；如裂口較深，可在清除血腫后，加數字止血紗布或電凝止血后穿底部縫合，嚴防留下死腔[7]。如為小腸破裂，一般采取簡單修補術，如較嚴重，則可經行部分小腸切除吻合術。如為結腸破裂，多選用造瘺術和結腸外置的方法治療。如膽囊損傷較重，在檢查膽道有無損傷后，可予以摘除。腹腔內損傷處理完后，用足量生理鹽水沖洗腹腔；如有空腔臟器破裂，可用甲硝唑溶液反復沖洗。術畢，可根據需要放置引流管作閉式負壓引流。對于放置引流管，應盡量減少引流管數量，因引流管與外界相通，引流管數量多置雖可增強引流效果，但容易使外界真菌侵入腹腔，增加了術后并發(fā)真菌性腹腔膿腫的風險[8]。引流管應從距引流點最近處穿出腹壁[9]，以縮短引流路徑，加強引流效果。

參考文獻：

[1]董艷霞．B超對腹部閉合性損傷的診斷價值[J]．航空航天醫(yī)學雜志，2011，22(1)：71-72.

[2]田海軍．腹部閉合性損傷92例外科治療回顧性分析[J]．中國民康醫(yī)學，2011，23(6)：671-672.

[3]吳在德，吳肇漢．外科學[M]．7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：401-404.

[4]曹連，趙建軍．腹部閉合性外傷致消化道破裂91例治療分析[J]．黑龍江醫(yī)學，2005，29(7)：509.

[5]謝和平．腹部閉合性損傷的臨床診治分析[J]．中國實用醫(yī)藥，2011，6(12)：91-92.

[6]謝敏．腹部閉合性損傷的臨床特點與手術治療分析[J]．中外醫(yī)療，2011，8：9.

[7]李月宏．外傷性肝破裂36例治療分析[J]．中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14(4)：280.

[8]李慶會，趙恩宏．腹部大手術并發(fā)真菌性腹腔膿腫16例原因分析[J]．中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14(5)：409-413.

[9]朱維銘．腹部手術引流的正確置放和引流物判斷[J]．中國實用外科雜志，2011，31(1)：66-68.