田堅(jiān)，董慧，李鐵，沈靜雪，張盈妍，趙曉偉

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

患者男，50歲，以發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年為主訴，于2010年5月住院。該患者糖尿病病史10年，曾于2000年體檢時(shí)被確診為2型糖尿病。2000至2005年未服用任何降糖藥物，僅以飲食和運(yùn)動(dòng)生活方式干預(yù)，血糖波動(dòng)在6～11 mmol/L。2005年上半年感乏力，但無明顯多食、多飲、多尿及體重下降，自行監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖7～8 mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)在9～12 mmol/L，間斷服用“中藥”降糖(具體成分、劑量不詳)，治療3個(gè)月癥狀不緩解。于2005年10月第1次住院，入院檢查見表1，檢測(cè)自身胰島素免疫抗體(IAA、ICA、GAD)均為陰性，診斷為2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變 Ⅰ 期、血脂代謝異常、糖尿病周圍神經(jīng)病變，給予降糖降脂對(duì)癥治療，因患者不同意胰島素治療，給予口服那格列奈120 mg/次日3次，2周后血糖降至8～10 mmol/L，癥狀緩解出院。出院后自行停用口服降糖降脂藥。2007年11月第二次住院，檢查結(jié)果見表1，診斷同第一次住院。行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system,CGMS，美敦力MiniMed公司)監(jiān)測(cè)血糖，CGMS血糖曲線(圖1 2007-11-15)血糖水平較高且波動(dòng)性大，結(jié)果見表2，并佩帶MiniMed 712胰島素泵(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)，賴脯胰島素用量為42～59 U/d，并輔以口服二甲雙胍0.5g/次，日3次，2周后血糖較入院時(shí)有所下降出院，繼續(xù)佩戴CSII，間斷服用二甲雙胍。2009年3月(佩帶CSII 1.5年后)，因自感乏力，多汗，第3次住院，入院檢查結(jié)果見表1，糖化血紅蛋白(HbA1c)為6.1%考慮不除外低血糖，因常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)低血糖，再次行CGMS監(jiān)測(cè)，CGMS血糖曲線(圖1 2009-03-17)提示夜間低血糖，但患者無癥狀，嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)1～2 h，72 h之內(nèi)<3.9 mmol/L血糖占10%，同時(shí)指導(dǎo)CSII調(diào)整各時(shí)段的胰島素劑量，胰島素由52 U/d逐漸減至40 U/d，上述癥狀緩解出院。2009年5月復(fù)查CGMS，CGMS血糖曲線(圖1 2009-05-08)血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)且波動(dòng)性小，結(jié)果見表2，低血糖消失，標(biāo)準(zhǔn)血糖3.9～10.1 mmol/L占99%，胰島素減量至34 U/d。2010年5月即本次第4次入院檢查見表1，眼底、脂肪肝﹑肌電圖均為陰轉(zhuǎn)，CGMS血糖曲線(圖1 2010-05-16)血糖仍然平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)血糖水平達(dá)98%，HbA1c 6.5%，胰島素減至26 U/d。2周后胰島素減為20 U/d出院。出院后5個(gè)月隨訪，胰島素減至16 U/d，空腹血糖5～6 mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)在8～9 mmol/L，且無低血糖發(fā)生。

表1 患者四次因2型糖尿病住院資料

注：身高173 cm，MNCV為腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，SNCV為腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(1mmHg=0.133 kPa)

CGMSCSII日期血糖總數(shù)(次/72h)血糖平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(mmol/L)血糖波動(dòng)范圍(mmol/L)血糖波動(dòng)(次/72h)>10.1mmol/L(%)3.9～10.1mmol/L(%)<3.9mmol/L(%)基礎(chǔ)量餐時(shí)量總量2007.1189511.4±2.25.6～17.415722802732592009.38545.7±1.72.2～11.3113871015.32540.32009.58966.4±1.34.2～11.3219901024342010.58555.9±1.53.4～11.5519816.51925.5

討論

有研究已證實(shí)，嚴(yán)格的血糖控制給糖尿病患者帶來益處[1]，CSII的治療是達(dá)到這一控制目標(biāo)最好的強(qiáng)化治療手段，在CGMS下，能夠掌握全天血糖波動(dòng)情況，為使用CSII的患者細(xì)致的劃分基礎(chǔ)率和餐前大劑量。CGMS與CSII聯(lián)合應(yīng)用[2]，使全天候血糖控制在接近正常水平，改善糖毒性和脂毒性，每天胰島素用量減少，胰島素敏感性增加，長(zhǎng)期使用，能減輕體重，明顯減少HbA1c，從而達(dá)到防治各種并發(fā)癥。隨著ACCORD與VADT的研究提出，強(qiáng)化治療的治療障礙是低血糖問題[3]，而72 h CGMS能夠很好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生更好地為CSII患者合理調(diào)整胰島素用藥，科學(xué)合理性指導(dǎo)飲食運(yùn)動(dòng)，避免低血糖的發(fā)生，特別是預(yù)防夜間無癥狀低血糖(未察覺性低血糖)[4]。血糖平穩(wěn)，減少氧化應(yīng)激，達(dá)到防治各種并發(fā)癥[5]。

本例患者2型糖尿病病史10年，確診后的5年內(nèi)，僅以生活方式干預(yù)治療，血糖控制不佳，第7年時(shí)已有糖毒性：HbA1c高達(dá)8.9%；脂毒癥：脂代謝異常﹑脂肪肝；以及微血管病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期,周圍神經(jīng)病變,肌電圖陽(yáng)性。在CGMS檢測(cè)指導(dǎo)下，應(yīng)用CSII治療2年，糖脂毒性被糾正。期間由于忽略復(fù)查血糖，沒有及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，發(fā)生未察覺低血糖，經(jīng)過CGMS多次檢測(cè)指導(dǎo)下調(diào)整CSII胰島素劑量，避免低血糖的再發(fā)生，血糖波動(dòng)性減少，達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c 6.1%～6.5%。胰島素劑量由59 U/d減至20 U/d。從CGMS參數(shù)值表2可見，該患者在應(yīng)用CSII治療2年后，共4次佩戴CGMS監(jiān)測(cè)，共計(jì)3 500次血糖值，平均875次/72 h，血糖由(11.4±2.2) mmol/L逐漸為(5.7±1.7),(6.4±1.3),(5.9±1.5) mmol/L。血糖

波動(dòng)范圍由5.6～17.4至3.4～11.5 mmol/L。血糖波動(dòng)系數(shù)由15次降至2～5次。高血糖狀態(tài)>10.1 mmol/L由72%降至1%，目標(biāo)血糖值3.9～10.1 mmol/L由28%達(dá)到98%～99%，低血糖<3.9 mmol/L由10%發(fā)生率減少到1%以下。從CGMS血糖圖譜上也可以看到，血糖曲線由高峰伴波動(dòng)逐漸趨于平穩(wěn)狀態(tài)。本病例提示，盡管該患者病程10年之久，且已發(fā)生各種并發(fā)癥，應(yīng)用胰島素泵治療，在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)下，血糖波動(dòng)減少，逐漸穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，從而通過減少氧化應(yīng)激，胰島功能漸漸恢復(fù)，已發(fā)生的糖尿病的并發(fā)癥得以延緩甚至消失。

參考文獻(xiàn)：

[1]The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group. Intersive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes[J]. N Engl J Med，2005，353：2643-2653.

[2]田堅(jiān)，趙曉偉.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)合胰島素泵的臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009， 11(3)：180-181.

[3]Gerstein HC，Miller ME，Byington RP，et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes[J]. N Engl J Med，2008，358：2545-2559.

[4]田堅(jiān)，周月宏.應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2型糖尿病低血糖[J].中國(guó)糖尿病雜志，2009，17(9)：698，704.

[5]Louis M，Emilie M，Christine G，et al. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes[J].JAMA，2006，295(14)：1681-1687.