天津市第一醫(yī)院（300232）苗莉莉

1 中藥注射劑的發(fā)展及應(yīng)用

目前，我國中藥注射劑已覆蓋21個(gè)省市的1400多家醫(yī)院，年銷售額約為200億元，進(jìn)入2010年醫(yī)保目錄和基本藥物目錄基層版的中藥注射劑品種分別為46支和8支。從1941年我國自行研制第一支中藥注射液“暴潑利爾”開始，中藥注射劑在危急重癥的搶救工作中成績顯著。

中藥注射劑是20世紀(jì)中期國內(nèi)研發(fā)推出的一種新制劑。隨著產(chǎn)品的研制和工藝的改進(jìn)優(yōu)化，目前已開發(fā)出解表劑、清熱開竅劑、清熱除濕通痹劑、回陽益氣復(fù)脈劑、扶正劑、活血養(yǎng)血?jiǎng)┖湍[瘤制劑等各個(gè)大類。其中清熱解毒劑是注射劑市場中的重要品種之一，這類藥物具有抗菌、解毒的作用，同時(shí)避免了抗生素類藥物所產(chǎn)生的耐藥性和對(duì)腎的損害等副作用，從而得到醫(yī)學(xué)界的推崇，也進(jìn)一步擴(kuò)大了現(xiàn)代中成藥、天然藥物的使用范圍。

2 常用中藥注射劑藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況

相對(duì)于西藥，中藥使用相對(duì)安全，但其藥品不良反應(yīng)客觀存在，而其中尤以注射劑特別是供靜脈注射或滴注的藥物發(fā)生率較高。夏春梅[1]對(duì)2004～2008年在醫(yī)院因使用中藥制劑發(fā)生藥品不良反應(yīng)的125例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中因靜脈滴注給藥引起者99例（79.20%）。符忠策[2]對(duì)某醫(yī)院2007～2008年中藥注射劑臨床使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行分析，174例涉及18種中藥注射劑，其中發(fā)生不良反應(yīng)前3位的分別是注射用七葉皂苷鈉、注射用葛根素和注射用血塞通，分別出現(xiàn)103例，19例和7例，占總的不良反應(yīng)的59.2%，10.92%和4.02%。高代夏[3]對(duì)醫(yī)院2005年1月～2009年12月164例涉及中藥制劑不良反應(yīng)病例報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果靜脈給藥的有146例，占89.02%。孫巧鳳[4]對(duì)所在醫(yī)院門診輸液室2007～2009年中藥注射用不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行分析，認(rèn)為中藥注射用不良反應(yīng)可防可控，應(yīng)重視患者用藥過程中的監(jiān)護(hù)。

馮艷霜[5]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在1999～2001年國內(nèi)期刊報(bào)道的187例中藥過敏反應(yīng)中，由注射劑給藥引起的109例，占58.29%。王玉榮等[6]所在醫(yī)院1993～2003年12月有中藥不良反應(yīng)報(bào)告167例，其中中藥注射劑引發(fā)的100例，占59.88%。周踐等[7]報(bào)告，在124例中藥不良反應(yīng)中，由注射劑引起的109例，占87.90%。賈毅婕等[8]報(bào)告，在1995～1999年國內(nèi)主要醫(yī)藥期刊報(bào)道的68例過敏性休克中，有60例由中藥注射劑引起，占88.24%。王忠壯等[9]報(bào)道1997～2001年全國中藥藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，注射劑在品種上雖只占32.18%，但在例數(shù)上卻占到了68.71%，說明中藥注射劑在中藥不良反應(yīng)中的多發(fā)性和普遍性。黃芳華[10]指出國家標(biāo)準(zhǔn)中收載的72種以及近幾年批準(zhǔn)上市的中藥注射劑，幾乎均引起不良反應(yīng)，且清熱解毒和活血祛瘀類不良反應(yīng)多于扶正補(bǔ)益類，但不良反應(yīng)具有不可預(yù)知性。

3 中藥注射液引起不良反應(yīng)的原因

3.1 藥物本身原因 中藥注射劑原料種類繁多，成分復(fù)雜，加工炮制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，制劑、制備工藝復(fù)雜，影響因素多。

3.2 護(hù)士操作原因 注射劑的應(yīng)用均需通過護(hù)士執(zhí)行。如果護(hù)士對(duì)藥物的性能、作用機(jī)理、用法用量、使用注意以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)不了解，又不清楚患者有無藥物過敏史和既往使用的過敏藥物，在注射藥物前，沒有認(rèn)真對(duì)藥物包裝、外觀質(zhì)量進(jìn)行檢查，觀察其有無破損、滲漏，瓶蓋是否松動(dòng)，是否過期，溶液有無沉淀、渾濁、顏色加深等情況，就立即給藥，就容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3.3 患者差異 種族及個(gè)體差異：藥物特別是中藥，對(duì)不同種族和不同個(gè)體的患者，其作用或副作用是不盡相同的。年齡及性別因素，用藥的依從性，社會(huì)因素等都可影響。

3.4 藥物的使用原因 臨床用藥時(shí)注意觀察病人用藥后的反應(yīng)，注意用藥療程、病人的病情以及中藥注射劑的禁忌癥、注意事項(xiàng)，臨床用藥有以下幾點(diǎn)問題：

3.4.1 使用不對(duì)癥 “發(fā)燒用清開靈針，感染用雙黃連粉針，這似乎已經(jīng)是某些中醫(yī)和西醫(yī)師不成文的用藥法則。這種不遵循中醫(yī)辨證論治理論，機(jī)械地以藥對(duì)癥的用藥方法，是導(dǎo)致‘醫(yī)源性’中藥注射劑不良事件的原因之一?！濒斝l(wèi)星認(rèn)為，這相當(dāng)于將中醫(yī)的熱證與西醫(yī)的感染性炎癥劃等號(hào)，但在臨床上，這個(gè)等號(hào)并不完全成立，套用化學(xué)藥研究模式的中藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理藥理作用與客觀層次的中藥功能是有區(qū)別的。以感冒為例，中醫(yī)將感冒分為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒等，治療風(fēng)熱感冒的藥物不適用于風(fēng)寒感冒。

3.4.2 不遵循中醫(yī)用藥規(guī)律 中藥注射劑同樣應(yīng)該辨證應(yīng)用。因?yàn)橹兴幾⑸鋭┦歉鶕?jù)中醫(yī)理論組方，用現(xiàn)代工藝提取而生產(chǎn)的，所以其應(yīng)用應(yīng)該以中醫(yī)理論為指導(dǎo)。尤其應(yīng)按辨證施治的用藥原則，嚴(yán)格區(qū)別中醫(yī)藥學(xué)中的功能與西藥的藥理作用的概念，嚴(yán)格區(qū)分中醫(yī)藥學(xué)中主治與西醫(yī)適應(yīng)癥的概念，不能簡單地按藥品說明，不經(jīng)辨證地盲目用藥。使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)注意異病同證或同病異證等情況，只有對(duì)證用藥，才能做到中藥注射劑的合理應(yīng)用。

3.4.3 不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥 2004～2005年收集到的中藥注射劑不良反應(yīng)病例報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析后發(fā)現(xiàn)，3414例中藥注射劑不良反應(yīng)中，兩種以上藥品聯(lián)合用藥發(fā)生不良反應(yīng)的有1762例，占51.61%；其中1例為5種中藥注射劑聯(lián)合使用。

3.4.4 中藥注射劑多為組方配伍使用 其中單味藥的成分就已十分復(fù)雜，再與其他注射劑聯(lián)合使用，將增加其安全風(fēng)險(xiǎn)。由于中藥注射劑還是一個(gè)新劑型，臨床缺少中藥注射劑與西藥注射劑配伍的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，二者的不合理配伍尤其值得關(guān)注。

3.4.5 超劑量應(yīng)用 臨床一些醫(yī)生認(rèn)為中藥比較安全、副作用小，多用點(diǎn)少用點(diǎn)無所謂。在使用中藥注射劑時(shí)，超出說明書規(guī)定最大用量的現(xiàn)象很普遍。這是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要原因。

長期使用中藥注射劑也會(huì)產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，且用藥時(shí)間過長易使藥物在體內(nèi)蓄積而引起中毒或者產(chǎn)生藥物依賴性。如牛黃解毒注射液具有清熱解毒的功效，長期使用則會(huì)導(dǎo)致中毒。

在不少中藥注射劑的說明書上，大多注明使用該藥時(shí)需要加一定量液體稀釋，按照說明書執(zhí)行是比較安全的。超出說明書規(guī)定的用藥濃度則易出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此應(yīng)嚴(yán)格按照說明書用藥，避免超量應(yīng)用；中藥注射劑都有用藥療程，當(dāng)療程結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。而且，應(yīng)嚴(yán)格控制滴注速度，滴注過快會(huì)導(dǎo)致藥物局部濃度過高，可使不溶性顆粒在毛細(xì)血管內(nèi)聚積、堵塞而導(dǎo)致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等；滴注過慢，中藥注射劑容易發(fā)生水解、氧化、變色、pH值改變而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4.6 中、西藥注射劑配伍應(yīng)用后易發(fā)生的問題

3.4.6.1 pH值改變引起的變化 中藥注射劑成分復(fù)雜，pH值過高或過低均能使某些成分的溶解度降低或溶膠狀態(tài)被破壞而析出沉淀；生物堿、皂甙、氨基酸等成分也可能因pH值的改變發(fā)生氧化、水解、縮合等反應(yīng)出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色或產(chǎn)生氣泡等現(xiàn)象，則藥物不能使用。

3.4.6.2 某些中藥注射劑含有抗原性物質(zhì)中藥注射劑中有些成分如蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，與其他藥物相互作用后或在其代謝過程中，也可產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，這些物質(zhì)與機(jī)體作用后就可能引起過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命，過敏體質(zhì)或有藥物過敏史者和年老體弱的患者在應(yīng)用中藥注射劑時(shí)應(yīng)特別注意。

3.4.6.3 熱原量的疊加 各種注射液中均存在一定量的熱原，中藥注射劑用量一般較大，在與其他西藥注射劑或輸液配伍后，易造成熱原量的疊加超過藥典規(guī)定限量。

上述是中藥注射劑與西藥注射劑配伍應(yīng)用不合理時(shí)，發(fā)生不良反應(yīng)和輸液反應(yīng)的主要原因。

4 加強(qiáng)中藥注射劑合理配伍應(yīng)用可采取的措施

4.1 加強(qiáng)藥師對(duì)臨床用藥時(shí)的監(jiān)督指導(dǎo) 在靜脈藥物配置中心，藥師著重加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑與西藥注射劑配伍應(yīng)用醫(yī)囑的審核，通過藥師對(duì)輸液醫(yī)囑的督導(dǎo)，減少輸液中的重復(fù)用藥、超劑量用藥、不合理用藥等現(xiàn)象，進(jìn)一步保證患者的輸液安全。

4.2 加強(qiáng)對(duì)過敏體質(zhì)患者的用藥觀察，科室醫(yī)護(hù)人員加大巡查力度 對(duì)過敏體質(zhì)的患者，做到詳細(xì)詢問過敏史，輸液時(shí)盡量單品種使用中藥注射劑；對(duì)高敏體質(zhì)者，用藥前做過敏試驗(yàn)，并嚴(yán)格控制滴速，嚴(yán)密進(jìn)行用藥期間的觀察。

4.3 加強(qiáng)合理用藥知識(shí)宣傳 藥劑科多途徑收集中、西藥注射劑配伍經(jīng)驗(yàn)和配伍禁忌知識(shí)。

4.4 中成藥注射劑溶媒選擇 中藥制劑多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，其應(yīng)用還認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，在臨床運(yùn)用中，應(yīng)加強(qiáng)防范意識(shí)。同時(shí)注意藥物質(zhì)量，如果出現(xiàn)混濁、沉淀、變色等現(xiàn)象不得使用，并且盡量避免多藥混合同用，做到密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行有效治療，防止不良反應(yīng)的發(fā)生和加重。

綜上所述，只有加強(qiáng)了中藥注射劑與西藥注射劑配伍應(yīng)用的合理性，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，才能極大提高臨床的整體醫(yī)療水平，為發(fā)展民族中藥注射劑做出貢獻(xiàn)。