民航總醫(yī)院（100025）劉志華

腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）是臨床評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)，其測(cè)定是通過(guò)某種標(biāo)志物的清除率而得到的。肌酐、尿素氮不是評(píng)價(jià)GFR的早期敏感指標(biāo)。目前，菊粉清除率仍是測(cè)定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，雙血漿法99mTc-DTPA血漿清除率的準(zhǔn)確性與金標(biāo)準(zhǔn)高度一致。腎動(dòng)態(tài)顯像及預(yù)測(cè)方程已成為臨床常用的GFR測(cè)定方法。近年發(fā)現(xiàn)，胱抑素C和碘海醇是更理想的標(biāo)志物，其清除率可更準(zhǔn)確地評(píng)估GFR。

正確評(píng)估腎功能對(duì)慢性腎臟?。–KD）的診斷、治療、觀察療效、調(diào)整用藥、估計(jì)預(yù)后等均有重要意義。GFR是指單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿量，不能直接測(cè)定，實(shí)際工作中，只能通過(guò)某種標(biāo)志物的清除率測(cè)定而得知。GFR是臨床評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)。測(cè)定GFR的標(biāo)志物有內(nèi)源性、外源性?xún)纱箢?lèi)。近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)一些新的方法，本文就對(duì)這些方法的優(yōu)缺點(diǎn)及最新研究進(jìn)展進(jìn)行分析、比較。

1 應(yīng)用內(nèi)源性標(biāo)志物測(cè)定GFR的方法

1.1 血清尿素及尿素清除率 應(yīng)用血清尿素評(píng)價(jià)GFR的準(zhǔn)確性及敏感性均效果欠佳。當(dāng)GFR下降到正常的1/2以上時(shí)，血中尿素濃度才會(huì)升高，此外，還受很多腎外因素（如高蛋白飲食、消化道出血、感染等）及藥物（如右旋糖酐、磺胺類(lèi)等）的影響。尿素清除率會(huì)因腎小管對(duì)尿素的重吸收而導(dǎo)致對(duì)GFR的過(guò)低估計(jì)，并且還受尿液標(biāo)本留取準(zhǔn)確性的影響，因此，臨床實(shí)用性較差。

1.2 肌酐相關(guān)GFR評(píng)價(jià)方法血清肌酐（Scr）：當(dāng)GFR下降到正常的1/2以上時(shí)才會(huì)升高，提示Scr亦不是一個(gè)早期、敏感的評(píng)價(jià)GFR的指標(biāo)，而且還受肌肉容積、腎外排泄、腎小管的排泌及肌酐測(cè)量方法的影響。肌酐清除率（Ccr）：避免了肌肉容積及肌酐腎外清除的影響，但仍受腎小管對(duì)肌酐的重吸收、計(jì)算方法、血尿肌酐測(cè)量的誤差、尿液標(biāo)本收集和測(cè)量不準(zhǔn)確等因素的影響。

1.3 β-痕跡蛋白（β-TP） 是一種低分子量蛋白質(zhì)，是人腦脊液中的主要蛋白質(zhì)，同時(shí)，也可以在人的血和尿中測(cè)得。具有睡眠誘導(dǎo)、抑制血小板聚集、誘導(dǎo)血管擴(kuò)張等生理作用。近年來(lái)，有研究顯示β-TP在腎功能下降早期已明顯升高，即血肌酐正常時(shí)（所謂肌酐盲區(qū)）已有升高，提示可能為GFR的早期檢測(cè)指標(biāo)，可作為兒童、糖尿病、高血壓和腎移植等病人的腎功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，是比較理想的反映GFR的標(biāo)記物[1][2][3]。

1.4 半胱氨酸蛋白酶抑制劑C （Cystatin C） 是一種堿性非糖化蛋白質(zhì)，產(chǎn)生率相當(dāng)恒定，不受炎癥或腫瘤、肌肉容積、性別、飲食、體質(zhì)量等影響，僅從腎臟清除，可經(jīng)過(guò)腎小球自由濾過(guò)，但不被腎小管排泌，因此是理想的GFR標(biāo)志物[4]，能更準(zhǔn)確地提示GFR的下降，并有大量研究證實(shí)CystC與GFR有良好的相關(guān)性[5]。CystC在GFR輕度下降時(shí)就已升高。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)CystC清除率較CG方程、MDRD公式的準(zhǔn)確性更高[6][7]。

1.5 腫瘤相關(guān)胰蛋白酶抑制劑（TATI）TATI是56個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成，對(duì)胰蛋白酶有強(qiáng)烈地抑制作用。2003年Tramonti等[8]將125I標(biāo)記的TATI注射到大鼠體內(nèi)。通過(guò)整體掃描發(fā)現(xiàn)放射活性集中在腎區(qū)，其他器官無(wú)分布。他們同時(shí)對(duì)TATI在評(píng)價(jià)腎功能方面的意義作了臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)論是：當(dāng)GFR下降時(shí)，血中TATI水平比β2-MG和Scr升高早，幅度大，提示TATI可作為評(píng)價(jià)GFR的早期新標(biāo)志物。

2 應(yīng)用外源性標(biāo)志物測(cè)定GFR的方法

2.1 菊粉清除率 菊粉清除率（Inulin clearance，Cin）是公認(rèn)的檢測(cè)GFR的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于Cin測(cè)量方法繁瑣，臨床上不能常規(guī)使用，通常此方法僅用于實(shí)驗(yàn)研究。

2.2 放射性核素標(biāo)記物及非放射性核素標(biāo)記的造影劑

2.2.1 放射性核素標(biāo)記物 以往曾用51Cr-乙二胺四乙酸（51Cr-EDTA）的清除來(lái)測(cè)定GFR。此后，發(fā)現(xiàn)99mTc-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA ）95%通過(guò)腎小球?yàn)V出而不被腎小管吸收，與51Cr-EDTA的清除相關(guān)性很好，且更為經(jīng)濟(jì)、放射劑量低，可同時(shí)進(jìn)行γ2顯像，因此成為臨床應(yīng)用廣泛的腎臟顯影劑。目前，國(guó)際腎核醫(yī)學(xué)委員會(huì)推薦雙血漿法99mTc-DTPA血漿清除率作為測(cè)量GFR的參考標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 腎動(dòng)態(tài)顯像法（Gates法） 1982年Gates報(bào)道，在腎動(dòng)態(tài)顯像基礎(chǔ)上，根據(jù)腎臟攝取率估算GFR，即Gates法，此方法簡(jiǎn)便易行，無(wú)需抽血留尿，重復(fù)性好，準(zhǔn)確性較高。Assadi等[9]發(fā)現(xiàn)Gates法與多血漿清除率顯著相關(guān)。但也有很多研究表明，由于受血漿蛋白結(jié)合率及腎臟深度、本底矯正等因素的影響，使Gates法在CKD早期低估了GFR，中晚期高估了GFR[10]。

2.2.3 非放射性核素標(biāo)記的造影劑 碘海醇（Cioh）清除率，碘海醇是一種非離子水溶性低滲透X線造影劑，不與血漿蛋白結(jié)合，只經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收和分泌，幾乎全從尿中以原形排出，是理想的GFR標(biāo)志物，研究表明[11][12]碘海醇清除率與Cin、99mTc-DTPA清除率均顯著相關(guān)，且其準(zhǔn)確性明顯高于CG方程及MDRD公式。但由于其需要較大劑量的碘海醇，可能對(duì)受試者的腎功能造成損害，故大多數(shù)學(xué)者采用高壓液相層析法（HPLC），但該方法昂貴且技術(shù)要求高，臨床上較少應(yīng)用。近來(lái)有報(bào)道，可用毛細(xì)管電泳法測(cè)量碘海醇的濃度，這種技術(shù)較HPLC快捷、經(jīng)濟(jì)，有著較廣泛的應(yīng)用前景。

3 公式法

自上世紀(jì)70 年代起，人們相繼總結(jié)了一些公式，希望能主要通過(guò)Scr水平，同時(shí)結(jié)合年齡、性別、種族、體重等因素，能簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地計(jì)算Ccr或GFR。常用的公式主要有：Cockcroft-Gault方程、MDRD、簡(jiǎn)化的MDRD、改良MDRD公式、Jellife、Mawer、Bjornsson、Salazar-Corcoran公式等，其中以CG方程和MDRD公式是最為常用。CG方程[13]是通過(guò)對(duì)249例成人研究得出的回歸方程，能比較準(zhǔn)確地反映GFR。此公式是從腎功能多數(shù)正常者中得出的，因此在腎功能不全患者中應(yīng)用可能會(huì)有一定影響。有研究認(rèn)為，其計(jì)算值高估了GFR，用西米替丁可以阻斷腎小管對(duì)肌酐的排泌，使計(jì)算值更為準(zhǔn)確[14]。1999年，MDRD工作研究組基于1070例慢性腎臟疾病患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)了系列MDRD評(píng)估公式，第二年進(jìn)行簡(jiǎn)化，準(zhǔn)確率更高[15]。2001年被美國(guó)腎臟疾病及透析的臨床實(shí)踐和全球改善腎臟病預(yù)后委員會(huì)推薦，廣泛用于評(píng)估西方人群的GFR。由于其是從多數(shù)腎病患者中得出的結(jié)果，故缺乏在腎功能正常者中應(yīng)用的依據(jù)。有研究表明在CKD早期該方程估測(cè)的GFR低估實(shí)際值[16]。此外，此公式主要從白人中得出，評(píng)估黑人時(shí)需乘以相應(yīng)的系數(shù)，這就提示，人種是影響其準(zhǔn)確性的重要因素。亦有研究表明，簡(jiǎn)化的MDRD方程并不適合亞裔人群[17][18]，原因可能為西方人群比我國(guó)人群具有較高的體重、較多的脂肪分布、較多的細(xì)胞外液。2006年，我國(guó)eGFR課題協(xié)作組基于684例中國(guó)慢性腎臟疾病患者的基線數(shù)據(jù)資料對(duì)MDRD方程重新改良，加入了種族系數(shù)，提高了準(zhǔn)確度，更適用于中國(guó)人群[19]。但由于該公式的開(kāi)發(fā)基于慢性腎臟疾病患者，在GFR較高時(shí)，不能準(zhǔn)確估計(jì)GFR[20]。

4 GFR測(cè)定的新方法

4.1 瘦體重法肌酐清除率（LBWCcr）LBWCcr是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的測(cè)定GFR的一種新技術(shù)。鄧?yán)麡s等[21]以99mTc-DTPA作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析了LBWCcr和4hCcr在評(píng)估腎功能中的意義，結(jié)果顯示LBWCcr與99mTc-DTPA顯著相關(guān)，且優(yōu)于4hCcr。原因主要是，它采用生物電阻抗法測(cè)量人體瘦體重（指非脂肪組織，即體內(nèi)肌肉組織的重量）來(lái)推算每日肌酐的排出量，排除了體重中個(gè)體變異大的脂肪組織的影響，因此，推算的Ccr更準(zhǔn)確，與Ccr比較，它具有準(zhǔn)確、快速、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)。

4.2 顯影劑結(jié)合CT及MRI 劉雪峰等[22]應(yīng)用增強(qiáng)螺旋CT及兩點(diǎn)法PatlakPlot技術(shù)，對(duì)三個(gè)年齡組各30例的GFR進(jìn)行了測(cè)評(píng)，所得結(jié)果同實(shí)驗(yàn)室方法測(cè)定的GFR進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，三個(gè)年齡組CT測(cè)的GFR與實(shí)驗(yàn)室Ccr均存在明顯線性相關(guān)，提示螺旋增強(qiáng)CT可以對(duì)GFR給出大致的評(píng)估，在不同的年齡段均可應(yīng)用，可做為腎功能評(píng)價(jià)的一種新途徑。MRI亦適合評(píng)價(jià)GFR及腎血流量，還可分別評(píng)價(jià)皮髓質(zhì)功能。

4.3 CKD-EPI方程 2009年慢性腎臟疾病流行病學(xué)合作研究（CKD-EPI），從8254名西方人群的基線數(shù)據(jù)中開(kāi)發(fā)了新的估算GFR的方程，即CKD-EPI方程，與改良的MDRD方程相比，精確度更高，尤其對(duì)于GFR超過(guò)60ml／（min·1.73m2）者，同時(shí)提出，CKD-EPI方程將會(huì)代替MDRD方程而被用于臨床估算GFR[23][24]。

5 總結(jié)及展望

目前，臨床上常使用的Scr不是評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率的早期、敏感指標(biāo)。菊粉清除率仍是評(píng)估GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于方法繁瑣、費(fèi)時(shí)，僅限于實(shí)驗(yàn)研究。99mTc-DTPA等放射性核素標(biāo)記物測(cè)定GFR結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，但由于其價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、需專(zhuān)門(mén)設(shè)備及有放射性等缺點(diǎn)，不能常規(guī)開(kāi)展。Ccr因需要留24小時(shí)尿，不方便且存在留尿不準(zhǔn)、較繁瑣等缺點(diǎn)，使用受限。CG方程和MDRD公式等預(yù)測(cè)方程由于不需要收集尿標(biāo)本，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，并且結(jié)果較為準(zhǔn)確，而得以廣泛應(yīng)用。Gates法因其不僅可以計(jì)算分腎GFR和分腎指數(shù)，還可以實(shí)時(shí)觀察雙腎血流灌注變化、腎功能以及尿道排泄功能，已在臨床及科研上被廣泛應(yīng)用。

近年來(lái)，大量研究發(fā)現(xiàn)，CystC及碘海醇是理想的標(biāo)志物，其清除率能早期、準(zhǔn)確地評(píng)估GFR，有著較廣泛的應(yīng)用前景。

綜上所述，各種GFR測(cè)定方法均存在各自的優(yōu)、缺點(diǎn)，臨床使用均有一定的適用性及局限性，有待進(jìn)一步的探索和改進(jìn)。β-TP、TATI清除率、人體瘦體重法、顯影劑結(jié)合CT、CKD-EPI方程等為GFR評(píng)價(jià)開(kāi)辟了新的途徑。在實(shí)踐中，我們應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇適用的方法，結(jié)合其他臨床指標(biāo)，動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)GFR，為腎功能的評(píng)價(jià)提供可靠依據(jù)。未來(lái)我們可以通過(guò)采用新的標(biāo)志物、放射性藥物和改進(jìn)測(cè)量、計(jì)算方法，提高GFR測(cè)量的準(zhǔn)確性。