段曉燕 范建高

第22 屆亞太肝病年會于2012年2月16日至19日在臺灣臺北召開。下面將此次會議有關酒精性肝?。ˋLD）方面的研究作一簡要概括。

ALD 是全球慢性肝病的主要病因之一，可發(fā)展為肝纖維化和肝硬化。最近資料顯示，在美國，肝硬化是第12 位主要死亡原因，2007年死于肝硬化者有29925 人，其中48%是酒精相關者。ALD 疾病譜包括單純性脂肪肝，酒精性肝炎，肝纖維化，肝硬化和HCC。有關ALD 發(fā)病機制的研究，早期主要聚焦在乙醇代謝相關的氧化應激、谷胱甘肽耗竭、蛋氨酸代謝異常、營養(yǎng)不良以及枯否氏細胞激活導致內(nèi)毒素的產(chǎn)生。美國Gao 簡述了ALD 的最近研究進展，包括有特征性的細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導途徑、轉(zhuǎn)錄因子、先天免疫、趨化因子、表觀遺傳特征、microRNAs 和干細胞研究。他指出，盡管研究取得了很多進展，但尚無針對性治療策略。如同40年前一樣，治療酒精性肝炎的基石仍然是：戒酒、營養(yǎng)支持和皮質(zhì)激素。迫切需要開發(fā)新的基于病理生理學的治療方法。此外，Gao 報道了最近人類樣本和動物模型研究中一些有前途的治療靶點。

流行病學

摩洛哥Mohammed 對221 例不同病因（肝病、炎癥性腸病、肛腸病）的住院患者進行了一項前瞻性研究。搜集患者的人口學資料和臨床資料。用CAGE 和AUDIT 積分評估酒精中毒和酒精依賴。結(jié)果顯示91 例患者有飲酒史（41.17%），其中68 例（30.77%）已戒酒，23 例（10.4%）堅持飲酒。未戒酒患者每日平均飲酒量是84.9±53g/d。11 例患者CAGE 積分超過2 分（占未戒酒患者的47.82%，占總病例數(shù)的4.97%）。21例酗酒者，其AUDIT 積分≥8（占未戒酒患者的91.3%，占總病例數(shù)的10.4%），16 例酒精依賴患者AUDIT 積分≥13（占未戒酒患者的69.56%，占總病例數(shù)的7.23%）。年齡與酒精濫用和酒精依賴無顯著相關。這些結(jié)果提示，摩洛哥男性酒精濫用和酒精依賴高發(fā)。然而尚需普通人群研究來評估該國酒精相關問題的真正發(fā)病情況。

臺北Yang 指出，亞洲地區(qū)經(jīng)濟的繁榮引起了酒精消耗的增加以及飲酒行為的改變，從而導致了ALD 住院病例的增加。在慢性乙型肝炎和丙型肝炎患者中，酗酒可增加病毒復制并加劇肝損傷，從而導致慢性病毒性肝炎進展為肝衰竭、肝硬化和HCC。2/3 患者有肝硬化。伴有食管和/或胃底靜脈曲張的肝硬化患者存活率較低。早期積極對曲張靜脈和腹水情況進行評估可預測死亡率。

發(fā)病機制

microRNA 表達的表觀遺傳調(diào)控在酒精性肝損傷中起重要作用。在不同類型肝損傷中，表觀遺傳變異與關鍵細胞調(diào)節(jié)基因（miRNAs）的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)有關。德克薩斯Meng 評估了miRNA 甲基化，miR-34a 在ALD 中的作用。使用微點陣雜交評估酒精性肝組織和肝細胞的miRNA 表達，Taqman 實時熒光定量PCR 法檢測選擇性miRNA 的表達。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，四周乙醇喂養(yǎng)可顯著上調(diào)0.8%已知miRNAs，包括miR-34a。在ALD 小鼠肝臟，乙醇處理也可顯著降低DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶DNMT-3B 和DNMT1 的表達。乙醇可誘導正常人肝細胞（N-Hep）和膽管炎（HiBEC）細胞 miR-34a 表達。miR-34a 過表達或沉默DNMT-3B 可顯著降低乙醇誘導的上述細胞株凋亡。N-Hep 和HiBEC 細胞miR-34a 啟動子區(qū)5'CpG 島去甲基化可顯著增加miR-34a 的表達。Caspase-2 和Sirtuin1 是miR-34a 的直接靶點。此外，在酒精性肝纖維化時，miR-34a的變化也可引起基質(zhì)金屬蛋白酶2 和9 以及參與肝再生重塑相關因子表達的變化。這些結(jié)果提示肝細胞microRNAs 的表觀遺傳學在人類ALD 治療中可能起作用。

過多乙醇攝入促進脂多糖從腸道易位至門靜脈，隨后一些細胞因子介導炎癥應答發(fā)生。在這些細胞因子中，TNFα 和IL-10 比較重要。臺灣Yang 報道了IL-10 啟動子基因單倍體多態(tài)性 [-1082A＞G，-819（-592）C＞T（C＞A）]和TNFα 啟動子基因多態(tài)性（-308G＞A）與酒精性肝硬化相關。

乙醇是許多疾病包括肝癌的危險因素。以往研究顯示，葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78（GRP78）和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（ER）應激蛋白參與肝癌的發(fā)生。臺灣Wang 將肝癌細胞株HepG2 用含或不含乙醇的無血清培養(yǎng)基培養(yǎng)24 小時，WST-1 法測定細胞活力。收集HepG2 及培養(yǎng)上清液，Western blotting 法測定 GRP78 表達。結(jié)果顯示，乙醇處理不影響HepG2 細胞活力，然而乙醇可改變HepG2 細胞形態(tài)，提示乙醇可誘導細胞應激。與不加乙醇相比，1%乙醇處理可增加GRP78 表達。而且乙醇可增加培養(yǎng)基上清液蛋白含量，提示HepG2 細胞分泌GRP78。這些結(jié)果證明乙醇處理可誘導HepG2 過表達GRP78，而HepG2 也分泌該蛋白，提示GRP78 在乙醇相關肝癌發(fā)生中起重要作用。

診 斷

日本Morikawa 報道了實時組織彈性成像（RTE）可用于檢出慢性肝病包括ALD 患者中的肝硬化。超聲在臨床實踐中由于操作簡單、安全而被廣泛應用。韓國Ki Won Jo 使用一個超聲評分系統(tǒng)（USS）與肝病理和肝臟硬度測定（LSM）相對比進行了前瞻性研究，旨在評估超聲在預測ALD 晚期肝纖維化的價值。USS 由6 個有代表性的超聲指標組成，即：肝表面結(jié)節(jié)數(shù)和邊緣形狀、肝實質(zhì)粗糙程度、肝右葉萎縮情況、脾臟大小、脾靜脈直徑（0-2）以及肝靜脈波形（0-1）。對230例慢性肝病患者進行肝活檢、肝靜脈壓力梯度、LSM、USS 評估。結(jié)果顯示，按照METAVIR 纖維化分級標準，USS 在預測晚期肝纖維化上價值與其他相比有統(tǒng)計學差別。提示由6 個有代表性的超聲指數(shù)組成的USS 在無創(chuàng)預測CSPH 和晚期肝纖維化上既簡單又實用。

臺北Yang 使用基于基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI）的蛋白組學和候選基因法發(fā)現(xiàn)了尿激酶纖溶酶原激活物（uPA）是纖維化的候選指標。并對uPA 在ALD不同肝纖維分期中的作用進行研究。對120 例酒精中毒和31 例健康對照進行前瞻性研究。86 例患者有肝病理結(jié)果（變化極微7 例，肝纖維化7 例，脂肪肝22 例，酒精性肝炎9 例，酒精性肝硬化26 例，肝硬化合并酒精性肝炎15 例），根據(jù)Metavir 積分系統(tǒng)確定臨床診斷和肝纖維化分級。其余34 例患者因發(fā)生了失代償性肝硬化而未行組織學評分。IMUBIND uPA ELISA 試劑盒測定血清uPA 水平。用免疫組化法對10 例患者肝組織uPA 進行了檢測。結(jié)果顯示，與對照組相比，不同纖維化分級患者uPA 均較高：0.45±0.19ng/ml，F(xiàn)0：0.64±0.30ng/ml（n=12），F(xiàn)1：0.97±0.65ng/ml（n=20），F(xiàn)2：1.08±0.44ng/ml（n=9），F(xiàn)3：1.75±0.94ng/ml（n=4），F(xiàn)4：1.98±0.13ng/ml（n=39），失代償期肝硬化：2.83±0.69ng/ml（n=32）（AUC=0.924，P＜0.0001）。無肝硬化者uPA 水平較有肝硬化者低（AUC=0.923，P＜0.0001）。肝組織 uPA 免疫組化結(jié)果與相應血清uPA 滴度相關。這些結(jié)果提示，ALD 患者血清uPA水平與肝纖維化程度密切相關。血清uPA 水平作為一種無創(chuàng)指標可用于評估ALD 患者肝纖維化的發(fā)生。

治療

臺北Yang 報道了代謝應激、氧應激和腸源性內(nèi)毒素血癥參與ALD 的發(fā)生。利用含酒精液體飲食復制ALD 模型，在此基礎上觀察營養(yǎng)素供給對肝損傷的防治作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，飲食中添加胡蘿卜素可增加ALD 大鼠的抗氧化能力，添加葉酸和維生素B12可降低血漿半胱氨酸水平，添加谷氨酰胺或上皮生長因子可改善腸道功能，包括減少粘膜損傷、細菌過度生長及粘膜屏障通透性，這些結(jié)果為進一步臨床應用提供了參考。

終末期酒精性肝?。‥SALD）是一種最常見的肝移植適應證。85%美國移植中心在將嗜酒者列入移植名單前要求其至少戒酒6 個月。日本Kayo Nojiri 報道了ESALD 患者活體供肝肝移植（LDLT）的臨床結(jié)果。在1996年至2010年間，東京大學共完成465 例LDLT，其中11 例（2.3%）為ESALD。同期有80 例ESALD 患者作為移植侯選者被評估。結(jié)果顯示，在11 例受體中有5 例患有惡性HCC，1 例有HCV 感染。中位隨訪期是3.5年（0.9 vs 8.7）。1 例患者在移植后357 天因HCC 復發(fā)死亡。在10 例存活者中，9 例一直戒酒，1 例復飲，但經(jīng)健康督導后停止再飲。不滿足6 個月戒酒規(guī)則的患者接受了精神科醫(yī)生干預：8 例患者拒絕戒酒，14 例過度飲酒。3例堅持禁酒的患者肝功能得到了改善。其余肝移植侯選者被排除的最常見理由是患有惡性疾病并缺乏家庭或社會支助。這些結(jié)果提示活體肝移植術(shù)后堅持禁酒預后良好。6 個月戒酒規(guī)則有助于阻止移植后復飲。

南韓Dong Joon Kim 報道了ALD 的臨床治療。ALD 的治療策略是根據(jù)疾病的不同階段以及具體治療目標確定的。一旦出現(xiàn)肝硬化，治療上與非ALD 相關肝硬化相似，同時也應關注與酒精相關的其他器官功能紊亂。（1）戒酒：戒酒是最重要的治療方法。戒酒可改善疾病結(jié)局，降低肝硬化進展，提高ALD 各階段存活率。但是超過1年，復飲率高達67%～81%。幾種藥物有助于維持戒酒，雙硫侖被一些新藥取代，如納曲酮、阿坎酸、巴氯芬。盡管最近一項研究顯示，巴氯芬對酒精性肝硬化患者短期戒酒有效，但目前尚無評估藥物減少酒精性肝炎患者酒癮的研究。酒精中毒的治療很大程度上需要酒癮專家的協(xié)助。為每一位ALD 患者制定一份戒酒的心理社會支持方案可能是有價值的。到目前為止，尚缺乏設計良好的研究，使得維持戒酒的心理療法尚無確切證據(jù)表明對ALD 患者有益。（2）營養(yǎng)支持：嚴重蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良是酗酒者常見的現(xiàn)象，同時伴隨多種維生素和微量元素缺乏。達到營養(yǎng)目標和積極維持氮質(zhì)平衡者生存率明顯高于營養(yǎng)未達標及負氮平衡者。因此，對那些營養(yǎng)不良的ALD 患者推薦口服或腸外營養(yǎng)供給。普遍認為營養(yǎng)支持可快速改善肝病程度，但不能改善生存率。早餐和夜宵很關鍵，定期攝入多于平常食量的營養(yǎng)素（1.2～1.5g/kg 蛋白質(zhì)和 35～40kcal/kg 熱量）是有益的。B 族維生素（尤其是硫胺素）、葉酸及其他維生素也應按飲食參考供給。每天也應攝入多種礦物質(zhì)（不包括鐵）。大多數(shù)患者鋅缺乏，可能與攝入少且尿流失增加有關。因此，也應考慮鋅替代療法（最大劑量200mg/d）。到底維生素和礦物質(zhì)供給ALD 患者持續(xù)多久最合適還不清楚，目前ALD 指南也未提到這點。（3）激素：激素用于酒精性肝炎的治療已有40年歷史，也是ALD 治療方面研究最多的?，F(xiàn)有的最佳證據(jù)表明，強的松龍可顯著增加重度酒精性肝炎（Maddrey 判別函數(shù)[MDF]≥32）患者存活率，因此建議應用（40mg/d 持續(xù)4 周，而后逐漸減量維持2～4 周或根據(jù)臨床情況停藥）。40%酒精性肝炎患者對激素治療無應答。一項研究顯示，MDF≥54 的患者使用激素與不用激素相比，死亡風險增加。然而這個截斷值需要進一步研究來證實。MDF＜32 及MELD 積分＜21 的患者不推薦使用激素，因為這些患者短期存活率接近90%，且繼發(fā)全身感染等合并癥的風險遠大于激素治療所獲益處。一些資料顯示，激素治療7 天后計算Lille積分，若對激素無應答可停用激素。Lille 評分≥0.45 的重度酒精性肝炎患者大約40%對激素無反應，這些患者存活率低于25%。對這些患者轉(zhuǎn)而使用己酮可可堿（PTX）治療似乎也不能改善生存率。（4）抗細胞因子治療：大量研究表明細胞因子（CKs）包括TNFα 及其許多下游CK 功能失調(diào)在酒精性肝炎發(fā)病中起關鍵作用。針對TNFα 的研究最多。PTX，一種口服磷酸二酯酶抑制劑也可抑制TNFα 的產(chǎn)生，其降低住院患者死亡率與減少肝腎綜合征的發(fā)生可能有關。其他TNF 的特異性抑制劑包括英夫利昔、依那西普。鑒于英夫利昔試驗和依那西普研究中觀察到的臨床結(jié)果較差，這些腸外TNF 抑制劑的使用應僅限于臨床試驗，有關具體治療有待這些試驗結(jié)果的公布。（5）肝移植：過去酒精性肝炎被認為是肝移植（LT）的絕對禁忌證，但目前ALD 是西方社會因慢性肝病行LT 的第二大常見適應證。盡管如此，估計高達95%的酒精相關終末期肝病患者從未作為LT 的候選者被評估。列入移植侯選者名單的患者推薦至少戒酒6 個月，但這個固定的戒酒期并不能準確預測移植候選者將來一定不會飲酒?？傊?，僅一小部分因ALD 行LT 的患者恢復了酗酒。對內(nèi)科治療無效的重度酒精性肝炎患者行肝移植，通過精心選擇病例設計良好的試驗研究很有必要。（6）其他治療：抗氧化劑（維生素E、水飛薊素、復合抗氧化劑）、抗纖維化藥物（秋水仙堿）、抗甲狀腺藥物（丙級硫氧嘧啶）、肝再生促進劑（胰島素和胰高糖素）、合成代謝類固醇激素（氧雄龍、睪酮）、鈣拮抗劑（氨氯地平）、多不飽和卵磷脂及其許多補充和替代藥物在治療酒精性肝炎中均有研究，但結(jié)果并不是令人振奮的。S-腺苷蛋氨酸（SAMe）也未被證明對總死亡率、肝臟相關死亡、各種并發(fā)癥或肝移植有明顯的益處。以前研究顯示益生菌有抗CK 特性，作為一種有前景的治療，除非進一步研究提示有效，否則還不能作為ALD 的標準治療。

臺灣Fang 報道了?；撬幔═au）可通過增加自身抗氧化能力和促進乙醇代謝改善酒精性肝炎。36 只雄性Wistar 大鼠（體重接近150 g）隨機分為4 個處理組，每周處理5 次：（1）1 ml 蒸餾水添加 5 g/kg BW 葡萄糖（口服）；（2）ALC：1 ml蒸餾水添加 3 g/kg BW 乙醇（口服）；（3）ALC_1× Tau：1 ml 無菌蒸餾水添加3 g/kg BW 乙醇和1g Tau/kg BW（口服）；（4）ALC_2×Tau：1 ml 無菌蒸餾水添加 3 g/kg BW 乙醇和 2g Tau/kg BW（口服）。實驗持續(xù)6 周。對肝脂質(zhì)過氧化及抗氧化能力、ADH 和ALDH、肝CYP2E1 表達進行檢測，并分析肝病理。結(jié)果顯示，6 周乙醇喂養(yǎng)使大鼠增重減慢，抗氧化能力下降，肝臟腫大，血脂、肝脂質(zhì)、AST 和ALT 增加。?；撬峥赏ㄟ^增加脂質(zhì)經(jīng)糞便排出以及促進膽固醇代謝而降低肝脂質(zhì)含量，還可通過增加 GSH 含量，CAT、GSH-Px、ADH 和 ALDH活力并降低MDA 含量而提高自身抗氧化能力，同時可抑制大泡性脂變和肝細胞壞死的發(fā)生?？梢姡；撬嶙鳛橐环N抗氧化劑可使肝臟免受氧化損傷。

CGX 是韓國的一種傳統(tǒng)草藥，2001年以來一直用于肝病患者治療中。Hyeong-Geug Kim 研究了CGX 對長期酒精消耗大鼠的護肝作用，并探討了可能機制。大鼠口服含或不含CGX 的30%乙醇溶液4 周。結(jié)果顯示，酒精處理可顯著增加血清AST、ALP、總活性氧（ROS），以及組織羥脯氨酸和MDA水平，并降低總GSH 含量、SOD 和觸媒活性。而CGX（主要是100 和200 mg/kg）可顯著改善上述指標。CTX 治療可使肝組織升高的促纖維化細胞因子，包括TGF-β、PDGF-β、CTGF恢復正常，并可降低血清內(nèi)毒素濃度。提示CGX 可通過抗氧化，阻止內(nèi)毒素逆流而改善酒精性肝損傷。

病例報道

Marchiafava-Bignami ?。∕BD）是一種以胼胝體脫髓鞘為特征的罕見病，與慢性酒精中毒可能有關。腦橋中央髓鞘溶解癥（centralpontinemyelinolysis，CPM）是一種罕見的脫髓鞘疾病，與酒精中毒也有關。韓國KangKim報道了一例酒精性肝硬化患者合并肝性腦病同時存在MBD和CPM的罕見病例。該患者為49歲，男性，因精神改變滑倒被送至急診?；颊弑憩F(xiàn)為精神錯亂、行為異常、失語。既往有酒精性肝硬化病史。頭顱CT未見明顯異常。起初實驗室指標：血紅蛋白7.4 g/dL，WBC 8790/gL，TB 2.59mg/dL，AST/ALT 67/6IU/L，BUN/Cr 15/1.7mg/dl，Vit B12 12 2000pg/ml， 葉 酸 3.31ng/ml，Na 135mmol/L，Cl 107mmol/L，K 3.1mmol/L。提示為肝性腦病。經(jīng)保守治療同時降氨治療后患者精神異常未得到改善。3 周后頭顱MRI 提示腦橋中央、腦橋外、齒狀核、胼胝體、基底節(jié)、丘腦髓鞘溶解。故診斷為MBD 和CPM?；颊呓?jīng)保守治療和維生素補充治療病情不能緩解，最后轉(zhuǎn)至康復醫(yī)院。這是一個將MBD 和CPM誤診為肝硬化肝性腦病的病例。因此，慢性酒精中毒、ALD 患者出現(xiàn)精神異常時不僅要考慮到酒精撤除綜合征、肝性腦病，還要考慮到MBD 或CPM可能。

吉林大學Zhang 報道了慢性重度肝炎患者治療成功的一例患者。臨床資料：患者男性，52歲，有重度飲酒史30 余年。10 天前飲酒后逐漸出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染加深，食欲降低，腹脹、皮膚瘙癢、極度乏力。遂于2010年12月27日入院。入院檢查：肝功能：AST 119 U/L，GGT 382U/L，ALB 28.8g/L，TBIL 638.5μmol/L；凝血功能：GTT 20.3，SEC-PT 18.1s，PTA 45%；腹部CT：肝臟形狀不規(guī)則，肝表面粗糙，肝實質(zhì)密度較低，脾腫大，腹水。HAV、HBV、HCV（-）?？紤]為酒精誘導的慢性重型肝炎。入院后予以健康宣教囑其戒酒，并采取綜合治療措施，包括一般支持治療，保護肝功能，對癥治療，人工肝血漿置換，足量糖皮質(zhì)激素?；颊甙Y狀逐漸緩解。3 個月后復查肝功能：AST 32U/L，GGT 265U/L，ALB 33.7g/L，TBIL 57.0 μmol/L；凝血功能：GTT 16.2，SEC-PT 13.5s，PTA 65%。慢性重癥肝炎是一種具有肝細胞大量壞死和肝功能嚴重受損的疾病?；颊邍乐厝狈Ω鞣N生物活性物質(zhì)，而且大量代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，可發(fā)生致命性合并癥如肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血，終至多臟器功能衰竭。通過以上綜合治療措施，患者病情可得到改善，并可爭取更多時間為LT 做準備，甚至可免于肝移植。

肝硬化患者由于免疫功能的多重缺陷使其易于發(fā)生多種感染，細菌感染常見，真菌感染罕見。感染是急性失代償導致高死亡率的常見病因。印度常迪加爾Puneet Chhabra 報道了2 例ALD 患者由于發(fā)生了侵襲性顱內(nèi)真菌感染而使病情急劇惡化。第一例患者為Child C 級肝硬化，因出現(xiàn)重度腦病，伴有局部神經(jīng)系統(tǒng)體征而就診。神經(jīng)影像學和鼻拭子培養(yǎng)提示為腦曲霉病。盡管及時應用伏立康唑治療，該患者最終死于嚴重真菌感染。第二個病例為Child B 級肝硬化，因發(fā)熱伴共濟失調(diào)性步態(tài)就診。腦脊液檢查顯示淋巴細胞增多，蛋白含量高，葡萄糖含量低，隱球菌抗原陽性，隱球菌抗體滴度高。他被診斷為隱球菌性腦膜炎，且影像學提示為小腦隱球菌病。經(jīng)兩性霉素隨后伏立康唑治療該患者得到成功救治。臨床醫(yī)生應該警惕肝硬化患者發(fā)生侵襲性真菌感染，除非早期診斷，及時治療，否則可能會導致不可逆結(jié)果。