關(guān)淑慧

彌漫性軸索損傷(DAI)是一種嚴重的閉合性顱腦損傷，其病理生理變化以神經(jīng)軸索腫脹、斷裂為特征，以意識障礙、長時間昏迷為典型臨床表現(xiàn)。DAI在重型顱腦損傷中占28%～42%［1］，患者病情危重，昏迷時間長，傷殘率高，死亡率高達42% ～46%。我院2011年1～6月收治的確診病例12例，經(jīng)治療后無1例死亡，治療效果滿意?，F(xiàn)將患兒住院期間的治療和護理情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院收治的確診DAI患兒12例，男6例，女6例。年齡7個月～8歲。11例為車禍傷，1例為墜落傷。

1.2 臨床表現(xiàn) 患兒入院時主要表現(xiàn)為意識障礙呈昏迷狀態(tài)，有的患兒同時伴有嘔吐、抽搐現(xiàn)象，并且有不同程度的皮膚擦傷或頭皮撕裂傷及肺挫傷、頭顱閉合性骨折等多部位損傷，部分患兒有瞳孔改變，表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)瞳孔固定，對光反射遲鈍或消失，少數(shù)患兒呈角弓反張等去大腦強直狀態(tài)，部分患兒可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體病理反射陽性。

1.3 影像學(xué)檢查 住院患兒入院時即行急診頭顱CT檢查，待病情穩(wěn)定后再行頭顱MRI檢查。檢查結(jié)果:3例早期急診頭顱CT檢查未見明顯異常，后期復(fù)查出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，余8例早期檢查即出現(xiàn)明顯陽性表現(xiàn)。CT掃描可以診斷并鑒別顱內(nèi)血腫與腦挫裂傷。其陽性主要表現(xiàn)為側(cè)腦室前后角及體部、大腦縱裂、腦干區(qū)、腦實質(zhì)內(nèi)、灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體部及基底節(jié)區(qū)點狀或條索狀高密度影，可伴有蛛網(wǎng)膜下腔少量出血、硬膜外血腫或顱骨骨折。

1.4 治療 住院患兒采取非手術(shù)治療，立即給予氧氣吸入、心電監(jiān)護、禁食水，靜脈補液，給予抗感染、止血、脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜止痙、激素沖擊、神經(jīng)營養(yǎng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等藥物治療，根據(jù)患兒其他癥狀采取對癥治療，如伴有皮膚創(chuàng)傷的患兒需要進行清創(chuàng)縫合，肺挫傷者需采用超聲霧化吸入等治療措施。

2 觀察與護理

根據(jù)入院患兒病情做好入院評估，制定護理計劃，并采取最有效的護理措施。

2.1 床位及體位要求 首先患兒的床位要求擺放位置合理，有利于隨時實施搶救，方便移動，便于做各項檢查。床墊要求平整，床單無皺折，保持患兒臥位舒適，保證患兒皮膚無壓傷，為患兒做好基礎(chǔ)護理。把患兒的安全措施做到位，囑陪護家屬不要離開患兒身邊，并注意隨時拉好床擋，陪護家屬如需要外出時應(yīng)有護理人員看管，當發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)躁動不安時應(yīng)采取保護性措施給予適當約束，或采用海綿墊保護，預(yù)防患兒再次被意外碰傷。患兒體位可采取斜坡位，將床頭抬高15°～30°［2］，減輕腦腫脹，亦可以防止各種不良臥姿造成呼吸梗阻。

2.2 嚴密觀察患兒的神志及瞳孔變化 嚴密觀察患兒的意識變化，神志的改變是提示病情是否加重的關(guān)鍵，通過神志及瞳孔的觀察可了解疾病的發(fā)展狀況。意識障礙由輕到重可分為嗜睡，朦朧，淺昏迷，昏迷，深昏迷。由于患兒的表達能力有限，不能準確地說出病情，只能從哭鬧、躁動等表現(xiàn)判斷出意識障礙呈進行性加重，如意識由昏迷逐漸轉(zhuǎn)為清醒，表示病情有所好轉(zhuǎn)。應(yīng)特別注意觀察患兒瞳孔及眼球的運動、眼底改變，從而較客觀地了解病情。正常人瞳孔直徑3～4 mm，小兒略大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在［3］。若傷后雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失，提示發(fā)生腦疝，應(yīng)立即通知醫(yī)師，備皮，準備急診手術(shù)。

2.3 觀察生命體征的改變 體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率可以反映顱腦損傷的程度，生命體征正?；蜉p微變化多表示傷情平穩(wěn)，傷情較輕;生命體征波動較大提示病情危重，急需處理［3］。

2.4 頭痛，嘔吐 頭皮挫裂傷及顱骨骨折可有傷處局部疼痛［1］，但頭部呈持續(xù)性脹痛或伴有噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)壓增高所致，應(yīng)立即通知醫(yī)師給予降顱壓處理。

2.5 保持呼吸道通暢 患兒呼吸道分泌物較多，昏迷時吞咽反射消失，分泌物極有可能誤入呼吸道發(fā)生誤吸，因此要密切觀察患兒分泌物情況，及時吸痰、拍背，必要時做霧化吸入，對長期臥床的患兒防止發(fā)生墜積性肺炎，防止舌后綴阻塞氣道，發(fā)生窒息［4］。

2.6 觀察尿量變化 顱腦損傷的患兒可有出血、嘔吐、電解質(zhì)紊亂等癥狀，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，易出現(xiàn)休克等，因此，要迅速建立靜脈通路，嚴重者建立2條以上靜脈通路，給予補液，嚴密觀察患兒的脫水情況、尿量變化、嘔吐及出血情況，必要時輸血補充血容量［5］。

2.7 嚴密觀察患兒有無抽搐情況 嚴密觀察患兒的體溫、肌張力變化，顱腦損傷的患兒常出現(xiàn)抽搐，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射魯米那鈉3～5 mg/kg，或給予安定0.3～0.5 mg/kg緩慢靜脈注射，1 mg/min，必要時20 min后可重復(fù)應(yīng)用1次，24 h內(nèi)可應(yīng)用2～4次，也可用10%的水合氯醛給予鎮(zhèn)靜［4］。對患兒盡量保持安靜，減少外界的刺激，防止癲癇大發(fā)作。對高熱患兒每30 min復(fù)測1次體溫，及早發(fā)現(xiàn)。高熱時首選物理降溫，常用方法有:頭部置冰枕，打開包被，冷水毛巾濕敷額部，解熱貼敷前額，溫水擦浴(忌擦胸前區(qū)及腹部)，物理降溫困難時給予藥物降溫使體溫控制在38℃以下［4］，避免因高熱引起抽搐。

2.8 眼睛的保護 對于眼瞼閉合不全的患兒，用凡士林紗布將眼瞼暫時貼合覆蓋，并給予抗菌藥物眼膏，以防暴露性角膜炎［6］。

2.9 保護皮膚 在病情允許的情況下，定時給患兒更換體位，按摩脂肪分布少的骨隆突處，如骶尾部、髂前上棘、頭后枕部等，必要時用防壓瘡墊保護皮膚，防止發(fā)生皮膚壓傷。如有躁動或抽搐時，注意保護患兒四肢，適當約束，防止墜床及沖撞床擋再次發(fā)生傷害。

2.10 營養(yǎng)支持 適當?shù)臓I養(yǎng)支持對DAI患兒的康復(fù)有著十分重要的作用。采用腸外+腸內(nèi)→腸內(nèi)的方式，為患兒提供充足的能量［6］。為患兒留置胃管，定時給患兒鼻飼水及勻漿或配方奶，為患兒補充高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食。嚴格執(zhí)行無菌操作，在鼻飼前，先抽胃液，確定胃管在胃內(nèi)后，再勻速將溫度適宜的流食緩慢推入患兒胃內(nèi)，邊推邊觀察患兒的面色及生命體征變化，如有不適立即停止操作，在鼻飼結(jié)束后再推入適量的水，可防止留置胃管阻塞，減少患兒痛苦。

2.11 刺激性促醒護理 嚴重腦損傷患兒的神經(jīng)細胞損傷后可以引起軸突的側(cè)支芽生，對于那些未完全受損和一些功能喪失但結(jié)構(gòu)完整的神經(jīng)元，經(jīng)過積極的治療和康復(fù)處理，這些神經(jīng)元的活性和功能完全可以恢復(fù)。為此，在DAI早期除藥物治療外，可采取系列的促醒措施［6］，如壓迫患兒的眶上神經(jīng)或壓迫太陽穴及人中穴等疼痛刺激方法引起覺醒反應(yīng)。同時注意觀察患兒對疼痛刺激的反應(yīng)，判斷患兒的意識狀況。

2.12 親情呼喚療法 讓患兒最親的親屬陪伴，指導(dǎo)家長在與患兒接觸時，像對待正常人一樣不斷地進行對話及交談，平時在患兒耳邊進行不斷的呼喚，講一些患兒最熟悉的人和難忘的事，或傳遞他想要得到的信息。結(jié)合呼喚的同時配合撫摸刺激，讓親屬用手輕輕地撫摸患兒的頭部、手及體表，注意與患兒的面部表情交流，要求持之以恒。護理人員在進行查房、交接班、病情觀察、護理操作時也要反復(fù)親切地呼喚患兒，加強與患兒的交流，以刺激神經(jīng)功能的恢復(fù)，對患兒有明顯的促醒效果［7］。

2.13 音樂療法 音樂是一種與語言及其他聲音既相似又不同的特殊信息，對人體各系統(tǒng)均可產(chǎn)生良好的生理效應(yīng)。音樂可提高大腦皮層神經(jīng)的興奮性，活躍和改善情緒狀態(tài)。選擇一些患兒平時喜歡的、節(jié)奏歡快、明亮、振奮的樂曲定時播放，3 ～4 次/d，每次30 ～60 min，觀察患兒的反應(yīng)［8］。

3 小結(jié)

小兒的腦組織處于發(fā)育的旺盛期，有豐富的側(cè)支循環(huán)，神經(jīng)系統(tǒng)保護性抑制能力強，未發(fā)育成熟的腦組織對損傷的反應(yīng)可能與成人不同。小兒DAI原發(fā)傷及并發(fā)癥均危重，但小兒對外傷修復(fù)能力強，如能度過急性期，多數(shù)恢復(fù)快，預(yù)后好。在護理過程中只有不斷提高護理理論技術(shù)水平，細致觀察病情，準確、及時地執(zhí)行操作規(guī)程，做好基礎(chǔ)護理，早期行康復(fù)治療護理，才能保證護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，提高療效。

［1］ 査海峰，徐彬彬，路 楷.彌漫性軸索損傷的診治及其相關(guān)性分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(10):137.

［2］ 李夢櫻主編.外科護理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:165.

［3］ 吳承遠，劉玉光主編.臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:120.

［4］ 崔 靜.小兒硬膜外血腫病情觀察及護理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(20):4871.

［5］ 謝 娜，王志明.小兒外傷性硬膜外血腫早期的觀察及護理［J］.解放軍護理雜志，2007，24(11B):48-49.

［6］ 汪桂英.小兒高熱驚厥的護理體會［J］.河北醫(yī)學(xué)，2007，13(10):1223.

［7］ 田延芳，熊明芳.重型顱腦損傷護理56例臨床體會［J］.中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志，2006，4(6):43-44.

［8］ 常美娟.彌漫性軸索損傷康復(fù)治療及護理［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)雜志(護理版)，2007，3(2):62-67.